頸動脈蹼與急性缺血性卒中

李司司

血運重建治療頸動脈蹼（CW）的效果與藥物組相比更為理想，隨訪過程中並未出現卒中複發。與破裂的動脈粥樣硬化斑塊相比，CW病變相對穩定，血運重建對於CW療效更佳。而已有的動脈病變本身（內膜FMD病變）可能對CAS或CEA產生不良反應，導致CW在重建部位或鄰近部位複發。

————摘自文章章節

【Ref：Zhang AJ, et al.Stroke. 2018;49:00-00. DOI: 10.1161/STROKEAHA.118.021907.】

研究背景

頸動脈蹼（Carotid Web，CW），又稱不典型局灶性頸動脈球部肌纖維發育不良，是一種非動脈粥樣硬化性顱外頸動脈血管疾病。該病變在1968年首次證實，影像學定義為累及頸內動脈起始段後外側壁的管腔內充盈缺損，儘管CW的好發部位和動脈粥樣硬化相同，但是在組織學層面，CW已被證實為非動脈粥樣硬化型病變。外科手術切除的CW病理學顯示為內膜纖維增生，而並未發現動脈粥樣硬化沉積物的證據，這一點與內膜FMD的局部病變一致。CW是公認的隱源性卒中的病因之一（9.4%-37%）。來自蘇達大學醫學院神經學系的Andrew J. Zhang等對CW進行了全面的系統文獻回顧。

研究方法

收集CW患者相關病例資料，包括人口學、卒中危險因素、複發性卒中、狹窄程度、所使用的藥物或手術治療策略，以及CW是否有癥狀。常規的卒中危險因素定義為高血壓、高脂血，房顫，糖尿病，吸煙，先兆偏頭痛，口服避孕藥的使用。應用NASCET方法計算頸動脈狹窄程度，頸動脈狹窄分為輕度（＜50%）、中度（50%-70%）或重度（＞70%）。癥狀性CW定義為CW同側前循環卒中或TIA。

研究結果

一、

無癥狀CW的臨床特點

在相關文獻報道中，只有少數（n＝50）為偶然發現的無癥狀CW。其中26例合併對側癥狀性CW，24例為單側無癥狀CW。24例無癥狀CW中，50%為女性，中位年齡52.5歲（16～78歲）。文獻中10例接受後續藥物治療的患者，其中9例接受抗血小板藥物治療，1例接受抗凝治療。一名患者因反覆發作頭暈癥狀而接受CEA治療。在偶然發現的CW病例中，無TIA或卒中發作的相關報道。

二、

癥狀性CW的臨床特點

癥狀性CW病例相對年輕，中位年齡46歲（29-85歲），女性患病率較高（67%；見表1）。大多數患者（70%）為非洲人種。94例患者有卒中相關的危險因素統計數據，其中40例（43%）具有一個或多個卒中危險因素。最常見的卒中危險因素有口服避孕藥（24%）、高血壓（23%）、吸煙（17%）和高脂血症（16%）。房顫、糖尿病和偏頭痛並不常見（表1）。

表1. 癥狀性CW的基線資料及卒中危險因素

三、

卒中的二級預防

在135例癥狀性CW中，97（72%）例接受了規範的卒中二級預防（表2）。47例癥狀性CW患者進行藥物治療：91%(n=43)接受抗血小板治療，9%(n=4)接受抗凝治療(3例香豆素，1例非特異性抗凝治療)。隨訪過程中，25例（56%）患者發生CW遠端卒中複發，中位時長12個月（0-97個月）。抗聚組中腦卒中複發率為54%(n=22)，抗凝組為75%(n=3)。

70例（72%）癥狀性CW患者接受頸動脈血運重建術。50例行一期頸動脈血運重建，達到卒中二級預防的目的。另外20名患者經規範的藥物治療，卒中複發後行頸動脈血運重建。70例患者中，35例（50%）行CEA，餘下行頸動脈支架植入。均無手術併發症。其中42例在中長期隨訪中（中位時間14M，3-144M）無複發卒中。

表2. 卒中二級預防及卒中複發情況

四、

癥狀性CW和頸動脈狹窄

49例CW有頸動脈狹窄程度相關數據（表3）。84%輕度狹窄，10%中度狹窄，6%重度狹窄。狹窄程度與卒中複發率正相關，但沒有統計學意義（P=0.184）。

表3. 狹窄程度和卒中發病風險

討論

Rainer等在1968年報道了一名因CW出現一過性神經功能癥狀複發的女性，而後類似報道紛至杳來。CW患者罹患卒中的潛在機制與粥樣硬化性病變不同，前者可能是繼發於血液湍流和淤積導致的血栓形成和栓塞事件。本組中的一例以及其他文獻也有提到DSA造影時會發現CW遠端造影劑明顯滯留，這一現象可證實了前述假設。CW的遠端亦可出現血栓，而在抗凝治療後血栓溶解，同樣支持這一理論（圖1）。此外，癥狀性CW患者更年輕，很少有一些常見的卒中危險因素。在卒中危險因素中，高血壓、高脂血、吸煙和口服避孕最常見。CW在非洲人種中最為常見。

圖1.

49歲女性，發作性失語伴右肢無力，DSA診斷頸動脈蹼（CW）。

DWI提示左側大腦中動脈區域尾狀核頭部梗死；

阿司匹林治療6月後依然發生同側放射冠新鮮梗死；

頸動脈球部「」隔板樣」影像提示頸動脈蹼，在同一序列晚期可見明顯的頸動脈蹼遠端造影劑瘀滯。

目前，CW的最佳治療策略尚未確定。使用藥物抗聚為主來治療癥狀性CW患者有一半以上有卒中複發，複發的中位時長為12個月。理論上，抗血小板藥物對於CW可能無效，因為抗聚藥物在重度狹窄導致的低流量、血液明顯淤滯的狀態下效果有限。抗凝藥物治療後複發性腦卒中風險同樣很高。

血運重建治療CW的效果與藥物組相比更為理想，隨訪過程中並未出現卒中複發。與破裂的動脈粥樣硬化斑塊相比，CW病變相對穩定，血運重建對於CW療效更佳。而已有的動脈病變本身（內膜FMD病變）可能對CAS或CEA產生不良反應，導致CW在重建部位或鄰近部位複發。

本研究並未發現狹窄程度與卒中複發的顯著相關性，大多數癥狀性CW只有輕度狹窄。血流動力學改變對CW的影響可能較粥樣硬化病變輕微。因此，目前尚不能確定卒中複發率與狹窄分級的相關性以及與血流動力學改變大小的相關性。

結論

CW是已知年輕群體卒中的原因之一，且不需要合併相關的卒中危險因素。癥狀性CW在藥物治療下，卒中複發率較高，而頸動脈血運重建可以有效地預防卒中複發。

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