規範設置三道防線，阻斷乙肝母嬰傳播！

文·劉三都 貴州省黔南州人民醫院副院長，主任醫師

目前我國尚有HBV攜帶者約9000萬，女性佔40%，孕婦攜帶HBV約5%～10%，圍產期母嬰傳播是HBV最主要傳播途徑之一。但自採取新生兒注射乙肝疫苗和高效價乙肝免疫球蛋白聯合免疫阻斷以來，嬰兒感染率已明顯下降，但母嬰傳播阻斷失敗率仍為10%。母嬰阻斷失敗的主要原因是宮內感染，而發生宮內感染的嬰兒目前尚無補救措施。在這些阻斷失敗的嬰兒中，絕大多數是由於其母親晚期妊娠及分娩時血清HBV DNA水平高。降低母血病毒載量能降低宮內感染的風險。有效阻斷母嬰傳播是乙肝的源頭預防。功在當代，利在千秋萬代。

因此規範設置三道防線（HBV DNA載量檢測評估-抗病毒治療-標準免疫阻斷），以阻斷乙肝母嬰傳播十分重要，是近年研究的熱點。

第一道防線：

乙肝病毒表面抗原（HBsAg）陽性母親妊娠期間定期檢查HBV DNA。血清HBV DNA水平是判斷是否需要抗病毒治療的重要指標。各國乙肝防治指南或共識均建議：血清HBV DNA含量高（＞106IU/ml）的免疫耐受期（乙肝病毒攜帶者，主要表現為肝功能正常，HBV DNA含量高，肝臟B超正常）孕婦，應在妊娠晚期使用抗病毒藥物預防母嬰傳播。

第二道防線：

妊娠晚期抗病毒治療。目前各國乙肝防治指南或共識建議孕婦應用抗病毒藥物預防乙肝病毒母嬰傳播的血清HBV DNA閾值均在106IU/ml以上。我國指南將此閾值定為2×106IU/ml。孕婦血清HBV DNA＜106IU/ml無需使用抗病毒藥物，只需給新生兒及時進行乙肝免疫球蛋白(HBIG)加乙肝疫苗聯合免疫，即可有效預防母嬰傳播。對於孕婦HBV DNA＞106IU/ml者，於妊娠晚期（孕28～32周開始）應用抗病毒藥物預防母嬰傳播。我國、美國和歐洲指南均建議在分娩後或產後3個月內停葯。為了提高母乳餵養率，我國《指南》建議孕婦於分娩後即可停用抗病毒藥物。孕期抗病毒藥物的選擇順序是：替諾福韋酯（TDF，250mg qd）、替比夫定(LdT，600mg qd)或拉米夫定(LAM，100mg qd)。TDF為首選藥物，其抗病毒力強，耐葯發生率低，價格便宜，在阻斷乙肝病毒母嬰傳播中有較多的研究數據。

第三道防線：

新生兒出生後接受HBIG和乙肝疫苗聯合免疫阻斷。對於HBsAg陽性母親生育的新生兒，出生後12小時內應接受乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗聯合免疫，越早越好；出生1個月和6個月時接種第2劑、第3劑乙肝疫苗。嬰兒出生7個月時，應檢測乙肝病毒表面抗體（HBsAb），若未產生足夠抗體(≥100mIU/ml)，需加強免疫。

我們對我院門診就診的120例慢性乙型肝炎孕婦，按隨機開放法分為抗病毒組、非抗病毒組，各60例。抗病毒組：平均年齡（23.9±3.4）歲；非抗病毒組：平均年齡（23.3±3.6）歲。抗病毒組自孕29-30周起直到產後4周給予拉米夫定片100 mg口服，每日一次；非抗病毒組不用抗病毒藥物。兩組均給予新生兒(0月、1月、6月方案)注射乙肝疫苗20ug，出生後6h內給予高價免疫球蛋白100ug注射。

結果：新生兒宮內感染: 抗病毒組中HBsAg陽性1例，HBeAg陽性者0例，宮內HBV感染率為1.67%；非抗病毒組中HBsAg陽性5例、合併HBeAg陽性2例，宮內HBV感染率為8.33%。與非抗病毒組比較，抗病毒組宮內HBV感染率明顯降低。兩組未發生乙肝病毒母嬰垂直傳播感染的114例新生兒7月齡時檢測HBsAb滴度均≥100mIU/ml。沒有胎兒畸形等不良事件。在妊娠晚期使用拉米夫定安全有效，能從阻斷母嬰HBV病毒傳播及降低HBV DNA載量雙重途徑來降低新生兒宮內HBV感染率，可明顯降低乙肝疫苗 HBIG免疫失敗率，提高母嬰傳播阻斷率。但仍需延長隨訪時間以觀察其長期療效。

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