GERD患者促動力藥物的選擇

引言

胃食管反流病（GERD）是消化系統常見疾病，在歐美國家的發病率為10%~20%，在我國為7%~8%。根據內鏡下食管黏膜有無糜爛或破損可以分為非糜爛性反流病（NERD）和糜爛性反流病（ERD）1。

GERD發病機制及治療選擇

GERD是由多因素聯合作用的動力性疾病，其發病機制包括(圖1)食管下括約肌（lower esophageal sphincter，LES）功能失調，食管對反流物廓清能力下降，胃排空延遲以及食管黏膜對胃酸的抵抗力異常，危險因素包括食管裂孔疝、胃排空障礙性疾病、賁門和食管手術後、肥胖、過度飲酒、吸煙、服用藥物、心身疾病、便秘和家族史等。特異性癥狀為燒心和反流。反流性食管炎多發於食管下段，肉眼所見為食管下段充血、水腫、糜爛和潰瘍，但也有肉眼無異常所見，而組織學證實有炎症者1。

圖1導致胃動力異常的原因

對於GERD，生活方式的改變是基礎治療，藥物治療適用於生活干預無效的GERD患者，主要針對攻擊因子中最重要的胃酸，藥物包括抗酸劑、H2受體拮抗劑和質子泵抑製劑（PPI）2,3。

臨床研究發現，雖然GERD的發生與胃酸刺激直接相關，但僅有5%~28%經證實發現胃酸過多，GERD的癥狀不僅與患者對胃酸等攻擊因子的敏感性有關，也與反流頻度、持續時間及清除速度有關4,5，因此，由於抗反流機制障礙在GERD發病中的重要作用，恢復胃動力、增強LES收縮以及食管運動的促動力藥物常被用於治療GERD，包括甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利、莫沙必利、西尼必利等藥物。目前認為對於治療輕度GERD促動力藥物與H2受體阻滯劑具有相同的療效，而在治療重症GERD時促動力藥物和抑酸藥物聯合治療比單葯治療更有效6,7。

難治性GERD患者的治療選擇

我們將PPI持續治療但仍有反酸癥狀的患者認為是難治性患者，一般定義為持續、每日兩次服用PPI至少12周，但仍有典型癥狀者，研究發現有6%~30% GERD患者曾有治療效果不佳，出現難治性狀態。難治性GERD的發病與動力因素關係更為密切，而由PPI本身葯代動力學及生物活性導致者微乎其微。因此在治療GERD的過程中，促胃腸動力葯可作為抑酸藥物治療輔助用藥，尤其適用於伴有胃排空延遲，或抑酸藥物治療效果不佳的患者8,9。

胃腸促動力劑包括多巴胺受體拮抗劑、外周多巴胺受體拮抗劑、血清素5-HT受體激動劑等，可以直接或間接刺激胃腸道平滑肌收縮，促進胃排空，加速消化道傳輸，明顯改善功能性消化不良及其他胃腸動力障礙性疾病的相關癥狀，從而有效提高患者生活質量10,11。有研究報道西尼必利可改善GERD患者和胃排空障礙患者的臨床癥狀。

2005年一項真實世界多中心臨床研究，納入7320名GERD、FD、IBS患者，以西尼必利1mg，tid，治療4周後評估其療效和耐受性，研究發現以胃灼熱、反流和咽喉疼痛為GERD患者的觀察指標，治療後各項癥狀均有明顯改善，其中以胃灼熱和反流最為明顯，臨床癥狀緩解率分別達到91.78%和91.74%。經西尼必利治療後，重疊疾病患者癥狀亦顯著改善（包括與IBS及FD的重疊癥狀），而安全性方面，僅2.9%（212例）的患者發生了不良反應，不良反應包括頭痛、腹瀉、噁心、嗜睡、頭暈等，出現兩例錐體外系癥狀患者，停葯後癥狀消失12。

一項開放性研究，納入35例GERD患者，餐前服用西尼必利1mg，tid，持續4周，應用PPI/H2RA作為搶救藥物，評估西尼必利治療GERD的療效和安全性。結果證明，西尼必利顯著降低GERD各癥狀（腹脹、上腹部疼痛、食慾缺乏、燒心、噁心、嘔吐）評分（圖2），抑酸藥物服用數量逐漸減少（圖3）13。

圖2 西尼必利治療GERD患者4周各癥狀評分的改變

圖3西尼必利治療GERD患者4周抑酸藥物服用數量的改變

結語

GERD的治療目的在於控制癥狀、促進糜爛性食管炎癒合，預防併發症、防止複發及改善生活質量。基於多項臨床研究，目前一般推薦促動力藥物與PPI的聯用可用於難治性GERD患者，夜間反酸和伴有膽汁反流者，以及與其他功能性胃腸道疾病有重疊表現者。但由於GERD發病機制複雜，其處理仍需考慮個體化的綜合治療，根據病情嚴重程度、可能病因及藥物安全性等選擇合適的藥物。

專家點評

動力障礙在胃食管反流病（GERD）的發病機制中扮演重要角色，常見的動力障礙包括食管下括約肌壓力下降，食管對反流物廓清能力下降，胃排空延遲等；因此促進食管及胃的蠕動在GERD的治療中有一定作用。研究發現西尼必利可明顯改善患者的燒心及反流癥狀。而難治性GERD患者中促動力葯亦為治療的有效補充，尤其是存在胃排空障礙的患者。

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