肝後性門靜脈高壓症的診斷與治療

劉磊, 葉青, 韓濤

天津醫科大學三中心臨床學院

天津市第三中心醫院

天津市人工細胞重點實驗室

天津市肝膽疾病研究所

衛生部人工細胞工程技術研究中心

肝後性門靜脈高壓症是指肝外肝靜脈梗阻，肝外肝靜脈與右心之間的肝血流出道受阻引起的門靜脈高壓，其血流動力學特點可表現為遊離肝靜脈壓和肝靜脈楔壓的升高，而肝靜脈壓力梯度可正常。常見病因有布加綜合征（BCS)、右心衰竭（RVF）及縮窄性心包炎（ CP）等。由於肝後性門靜脈高壓症比肝性門靜脈高壓症少見，更容易被忽視，從而導致誤診。本文總結了肝後性門靜脈高壓症的診療新進展。

1、布加綜合征（BCS）

BCS是指由於肝靜脈主幹和（或）下腔靜脈肝段的阻塞或狹窄而最終發展為門靜脈高壓的一種綜合征。作為一種肝臟血管異常的疾病，BCS是臨床表現為肝靜脈流出道梗阻的各種異質性疾病的綜合體。梗阻的部位可以定位於從小肝靜脈一直到下腔靜脈與右心房連接處。

1.1

BCS的分型

1.1.1 解剖分型

2010年，中國《布加綜合征介入診療規範的專家共識》提出了將BCS劃分為肝靜脈阻塞型、下腔靜脈阻塞型和混合型三大類型。2016年1月，來自中國醫師協會腔內血管學專業委員會、腔靜脈阻塞專家委員會及國內從事BCS研究的介入放射學、血管外科學、病理學和影像診斷學專家對於亞型的劃分達成共識，這使得BCS的診斷更加精確。(1)肝靜脈阻塞型，亞型: 肝靜脈/副肝靜脈膜性阻塞; 肝靜脈節段性阻塞; 肝靜脈廣泛性阻塞;肝靜脈阻塞伴血栓形成。(2)下腔靜脈阻塞型，亞型: 下腔靜脈膜性帶孔阻塞; 下腔靜脈膜性阻塞; 下腔靜脈節段性阻塞;下腔靜脈阻塞伴血栓形成。(3)混合型，亞型: 肝靜脈和下腔靜脈阻塞; 肝靜脈和下腔靜脈阻塞伴血栓形成。解剖分型對於疾病的診斷有非常重要的意義，因為同樣診斷為BCS，由於解剖分型的不同進一步處置原則有著非常大的差異，明確好解剖分型，才能更有針對性的進行下一步治療。

1.1.2 病因分型

根據病因可分為原發性BCS和繼發性BCS，在繼發性原因當中病因多種多樣，包括手術損傷肝靜脈（如肝移植、肝切除術、心臟手術等）、外源性壓迫（如肝包蟲病、多囊肝、結節性肉芽腫、肝臟炎性假瘤等）、腫瘤侵犯（如肝癌、腎上腺皮質腫瘤）等。原發性BCS常存在血栓性疾病，因此對於考慮原發性BCS的患者應進一步行血栓形成危險因素的篩查。對於凝血機制異常患者，需進一步檢查是否存在以下情況：骨髓增生性腫瘤、陣發性睡眠性血紅蛋白尿、白塞氏病、抗磷脂綜合征、凝血因子V Leiden突變、Ⅱ因子基因突變、原發性抗凝血酶缺乏症、原發性蛋白C缺乏症、原發性蛋白S缺乏症、高同型半胱酸血症、乳糜瀉、HIV感染、口服避孕藥和懷孕、炎癥狀態。病因分型同樣有著非常重要的意義，針對解剖分型的治療只能達到「治標」，而只有明確病因，針對不同病因進行治療才能達到「治本」的目的。

1.2

BCS的診斷

1.2.1 臨床表現

急性或暴發性約佔7%。其特點為突然出現的肝功能損傷，腹水、腹痛，且經常伴有腎功能衰竭。典型的表現包括繼發於三支肝靜脈主幹阻塞的全肝腫大。

慢性或亞急性分別約佔45%和48%。此型是最常見的臨床表現。這種類型發作比較慢，大多數患者很少有癥狀。患者經常有肝功能損傷的表現。

無癥狀型經常是被偶然發現，這種類型的患者往往伴隨有多發的靜脈慢性閉塞，通過大量的側支循環來代償。

BCS的臨床診斷比較困難，如出現如下臨床表現應懷疑診斷：（1）突然出現的腹水伴有肝臟體積增大及上腹部疼痛；（2）腹水蛋白含量較高而肝功能損傷並不嚴重；（3）已確診的血栓形成性疾病的患者出現肝臟疾病；（4）暴發性肝衰竭伴隨肝臟體積增大和腹水；（5）無法解釋的慢性肝臟疾病。

綜上所述，BCS臨床表現複雜，有時甚至起病隱匿，沒有特別多的「線索」可尋，所以臨床上應該不放過任何「蛛絲馬跡」，特別是那些不具備常見肝硬化病因的患者，出現門靜脈高壓徵象時，一定要警惕肝後性門靜脈高壓症的最常見病因——BCS。

1.2.2 影像學表現

BCS患者的肝功能及腹水化驗沒有明顯特異性，因此影像學對BCS的診斷有著特殊優勢。影像學特徵包括：（1）直接徵象，肝靜脈和（或）下腔靜脈閉塞或受壓以及靜脈側支循環的建立；（2）間接徵象，形態學上的尾狀葉肥大的改變和延遲期結節形成。

1.2.2.1 彩色多普勒超聲

彩色多普勒超聲檢查是無創且經濟的檢查手段，其診斷準確率達90%以上，能夠顯示肝靜脈和下腔靜脈局部管腔內血流變化、頻譜形態、血流速度，以及有無狹窄或阻塞，並了解病變範圍，廣泛應用於臨床，是目前的首選初診工具。

BCS在超聲下可表現多樣：（1）肝靜脈近段狹窄或閉塞，腔內有膜性或實質性阻塞物，狹窄處血流變細，閉塞時血流消失，遠段血流淤滯擴張，擴張的肝靜脈血流方向異常或速度減慢；（2）下腔靜脈近心段（肝後段）狹窄或閉塞，表現局部管腔變細、消失；（3）肝內側支循環形成，肝靜脈正常走向消失，可在肝靜脈間或與副肝靜脈、尾狀葉小靜脈間側支循環形成。

因為與BCS相關的先天的膜被認為是肝癌的高危因素，所以BCS患者的硬化結節有發展成為肝癌結節的風險，這些結節類似於局灶性結節增生，經常表現為等回聲，與周圍肝臟無法分清。在超聲造影條件下，這些結節也表現為高增強，與肝癌結節無法區分，這種情況給診斷帶來困難。彩色多普勒超聲作為臨床出現較早的診察手段有著非常重要的意義，其優點是機器成本相對較低，檢查費用低廉，基層醫院易於普及，可作為可疑病例的重要初篩手段；缺點是對於操作者有著相對較高的要求，只有具有豐富臨床經驗的操作者，才能發現病變所在，避免漏診和誤診的出現。但有些時候單靠彩色多普勒技術對於狹窄部位、具體範圍及類型難以確定，尚需聯合其他檢查手段。

1.2.2.2 計算機斷層掃描（CT）

對於超聲診斷困難的病例可以考慮進一步CT或磁共振成像（MRI）檢查。強化CT影像的典型表現應該是肝實質的不規則增強，常提示灌注異常，但這並不是BCS特異性的臨床表現，應和其他肝臟血管異常的疾病相鑒別。CT對於血管病變的發現有時並不如超聲精確，尤其合併晚期肝硬化的患者，其CT檢查發現肝靜脈顯示不清，但這時候並不能給出BCS的診斷。隨著CT增強掃描技術的進步以及多種後處理技術的運用成熟，CT對BCS的診斷正確率不斷提高。布加綜合征的CT影像可表現為代償性肥大的尾狀葉壓迫下腔靜脈至下腔靜脈狹窄甚至閉塞，冠狀位/矢狀位重建可顯示下腔靜脈膜狀或節段性狹窄或閉塞、肝脾腫大、腹水及側支靜脈開放。

CT掃描還可以早期發現肝臟的其他病變，如肝硬化、肝內繼髮結節等，而其後處理重建對側支循環所得圖像則是數字減影血管造影（DSA）無法取代的。CT檢查對於BCS的診斷有一定優勢，特別是彩色多普勒超聲初篩可疑患者可以進一步行CT確診，但CT檢查費用相對較高，不易於普及。

1.2.2.3 磁共振成像（MRI）

MRI是一種無創檢查，是對血管和血流信號特徵顯示的一種技術，適用範圍廣、實用性強。隨著MRI三維增強血管造影的應用，加上其具有的組織解析度高、無輻射及多序列成像等優勢，目前已成為BCS治療前最重要的檢查方法之一。MRI在顯示肝靜脈、下腔靜脈等血管結構以及對肝臟內側支循環的顯示尤為明顯，它的出現明確提高了BCS的診斷率。MRI檢查不僅用以明確BCS的診斷，更主要在於評估累及血管的部位、範圍、程度和形態，為介入治療提供必要的參考信息。MRI對於BCS的診斷有著重要意義，相對於彩色多普勒超聲及CT有其特殊性，可以達到互補的作用。

1.2.2.4 數字減影血管造影(DSA)

DSA是有創檢查，其操作本身就可以引起繼發性血栓形成，有可能加重BCS臨床癥狀，因此並不作為BCS的首選檢查方法。DSA因其對血管選擇性高，可以明確選擇下腔靜脈及肝靜脈阻塞的位置，因此是BCS治療的第一選擇。

綜上所述，雖然各種影像學檢查是互補的，但有學者認為，在BCS的影像診斷中彩色多普勒超聲是必不可少的影像學檢查，DSA是治療前的必要檢查。筆者團隊臨床實踐中執行的原則是先進行超聲檢查初篩，對於疑似或初步確診者進行無創CT或MRI進一步確診，而有創的DSA檢查放到最後，在進行DSA之後同時可以給予進一步介入治療干預措施。

1.2.3 病理學表現

肝穿刺活組織檢查屬有創檢查，當影像學檢查能明確肝靜脈流出道阻塞時，並不需要肝穿刺活組織檢查。但是活組織檢查可以證實局限於肝內小靜脈的阻塞。BCS的病理學表現可以看到小葉中央纖維化和壞死區，而這些改變在肝竇阻塞綜合征、右心衰和縮窄性心包炎中也能看到。臨床實踐當中，影像學檢查往往能夠達到臨床確診，只有診斷比較困難的患者有可能用到病理檢查來確診。

1.3

BCS的治療

對於BCS的治療，目前主要是基於回顧性和前瞻性研究而總結的階梯式治療流程。

1.3.1 內科治療

目前推薦的是迅速識別和治療潛在的疾病。骨髓增殖性腫瘤和陣發性睡眠性血紅蛋白尿的新葯對於合併BCS時的治療是有益的。在很多情況下，抗磷脂綜合征和遺傳性血栓形成時，抗凝治療仍是有用的。

無論是否發現有潛在的血栓形成傾向性疾病，均推薦早期開始抗凝治療。在疾病比較輕微的階段，這種治療可以控制25%患者的病情。由於普通肝素誘發的血小板減少症發生率較高，所以在初始治療時往往推薦低分子肝素。沒有證據顯示維生素K拮抗劑和肝素的效果存在差異。新型口服抗凝葯的應用資料還較少，目前還沒有被寫進指南。如果沒有明顯的禁忌證，所有BCS患者都建議抗凝治療。如果存在門靜脈高壓這樣的併發症，經過恰當的治療，並不是抗凝治療的禁忌。當需要進行侵入性操作時，包括腹腔穿刺，可以考慮短暫的停止抗凝治療。

1.3.2 經皮血管成型術/支架/溶栓

大約1/3的患者肝靜脈或下腔靜脈存在短段狹窄，這些患者適合採用經皮腔內血管成型術。在逆行的經頸或經股靜脈的通路被使用時，這種治療（使用或不使用支架）的有效性及安全性已經被證實。因此，應該在有這種病變的有癥狀的患者中進行治療。而對於那些無癥狀的患者，血管成型術/支架的治療是存在爭議的。儘管經肝穿刺的方法有著很高的操作相關風險，但當經靜脈穿刺的方法失敗時，可以考慮經肝的方法。由於在歐洲大多是單純肝靜脈受累的病例，抗凝和血管成形術治療只能夠控制20%~30%的BCS患者。儘管血管成形術已經廣泛應用在亞洲，但是具體的應用比例還不清楚。

在肝靜脈流出道梗阻的患者中進行溶栓治療的經驗是有限的。局部和早期輸入溶栓葯聯合血管成形術/支架治療那些近期的和不完全血栓形成的患者，已經顯示出了很好的療效。然而，併發症可能是致命的。

1.3.3 經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）

對於前期治療無效的患者，在有經驗的操作者操作下經腔靜脈應用覆膜支架的方法在大多數患者中是有效的。然而，與肝硬化患者相比，BCS患者行TIPS治療更加困難且出現併發症的幾率往往增加。術前重症的患者在TIPS治療後，生存率明顯改善。之前應用血管成形術/支架治療的患者並不阻礙TIPS的應用並且也不影響生存率。由於肝靜脈血栓形成導致的管腔完全閉死，往往導致TIPS無法成功進行，然而超聲引導下直接肝靜脈門體分流術可以替代TIPS來降低門靜脈高壓。而且最近研究表明直接肝靜脈門體分流術在治療BCS中都顯示了非常好的短期和長期效果。筆者團隊也採用此種治療方法，治療了部分病例，取得了一定的臨床效果，但尚需大量的隨機對照試驗研究進一步驗證。

1.3.4 肝移植

經過抗凝、血管成形術和TIPS治療，仍有10%~20%患者不能好轉。對於這些患者，可以考慮選擇肝移植。兩個大規模的回顧性研究顯示，肝移植患者5年生存率可以達到80%。大部分報道表明之前行TIPS治療或經皮流出道內支架植入治療並不對肝移植造成負面影響。潛在的骨髓增殖性腫瘤會影響血管併發症，但是並不影響生存率。儘管骨髓增殖性腫瘤患者僅僅應用羥基脲和阿司匹林治療取得了良好的效果，但還是推薦移植術後長期抗凝治療。肝移植往往是各種肝臟疾病最終的解決辦法。

2、右心衰竭(RVF)

RVF是指各種原因造成右心室收縮和（或）舒張功能不全，而導致右心室充盈或射血功能受損所引起的一種綜合征。右心衰竭導致靜脈迴流受阻，使腔靜脈及其屬支壓力升高，出現肝臟淤血、肝靜脈及門靜脈迴流受阻。

2.1

診斷

RVF的診斷主要通過體格檢查、超聲心動圖、右室的大小、右室的功能、心臟MRI、多導CT、放射性核素顯象、胸片、血流動力學評價右心室功能、RVF風險模型、評價右心室功能的生物學標誌等進行診斷。

RVF出現門靜脈高壓症，肝臟的CT及MRI表現為肝臟淤血腫大，肝實質密度/信號降低。當發展至晚期淤血性肝硬化後，肝表面光滑或偶見細結節狀突起，肝實質密度不均；下腔靜脈、肝靜脈、門靜脈輕度擴張；門靜脈高壓症程度一般不重，較少出現廣泛性的側支循環，食管胃底靜脈曲張少見；偶可見腹壁靜脈曲張。晚期可見脾大、腹水、頸靜脈怒張。

2.2

治療

根據起病速度可以分為急性RVF和慢性RVF。一般導致肝後性門靜脈高壓症的是慢性RVF。RVF的常見治療方法有利尿劑和限鈉治療、腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑製劑、β受體阻滯劑、肼屈嗪、地高辛、肺血管擴張劑、前列環素類似物、磷酸二酯酶-5抑製劑、內皮素受體拮抗劑等。

3、縮窄性心包炎（CP）

CP是由於心包慢性炎症導致心包的臟、壁層增厚，黏連，甚至鈣化，使心臟舒張受限，而造成全身血液循環障礙的疾病。CP的病因可大致分為結核性、外傷性、化膿性、放射性及非特異性等。

3.1

診斷

用力時呼吸困難和水腫是CP臨床最常見的癥狀。一些患者表現為胸部不適、心悸、乏力、腹部癥狀、房性心律失常或充血性肝病。

CP患者的靜脈壓力是上升的。在吸氣時頸靜脈壓力是升高的，胸部叩診和肺部聽診表現為胸腔積液，心臟聽診可以聽到「心包叩擊音」。脈搏增快，可以出現「奇脈」。腹部檢查表現為搏動性肝腫大伴有腹水。常伴隨外周水腫，當到了晚期，可表現為惡液質。

輔助檢查主要包括：心電圖、胸片、實驗室檢查、超聲心動圖、CT、心臟MRI、侵入性血流動力學檢查、活組織檢查和外科手術探查。

3.2

治療

根據是否可逆可以分為短暫性CP和慢性CP，引起肝後性門靜脈高壓症的大多為慢性CP。利尿劑治療是姑息的。唯一確切的治療手段是外科心包切開術。手術步驟包括儘可能多的去掉心包，包括橫膈膜和後外側的心包。不完全的心包切除容易導致複發而降低生存率。心包切除術後的預後不良往往與如下因素有關：紐約心臟病學會功能分級較高、高齡、腎功能受損、肺動脈高壓、左室射血分數下降、較高的Child-Pugh評分。

對於RVF以及CP的診斷及治療，主要還是仔細詢問病史，並進行仔細的體格檢查以及進一步的相關輔助檢查，發現心臟疾患的證據，必要時多學科會診，綜合診治。

4、小結

肝後性門靜脈高壓症作為門靜脈高壓症的一種形式，往往容易被忽略。所以臨床實踐中不能只把思路局限於常見的肝硬化這類肝性門靜脈高壓症，特別是那些肝硬化診斷證據不充分同時又有明確門靜脈高壓表現的患者，要把思路放寬，積極詢問病史，查找病因，儘可能完善影像學及病理學檢查，一定不能忽視相對少見的肝後性門靜脈高壓症的病因，逐一排查，以達到明確診斷的目的，避免不必要的誤診和漏診。

引證本文：劉磊, 葉青, 韓濤. 肝後性門靜脈高壓症的診斷與治療[J]. 臨床肝膽病雜誌, 2019, 35(1): 24-28.

原創：臨床肝膽病雜誌

轉自：臨床肝膽病雜誌

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