兩則病例，教你為高血壓患者開處方

每 4-5 個成年人，就有一個患高血壓。雖然書本和指南都已經讀過了，但處方降壓藥物還是很多疑惑？

下面與大家分享 兩則「經典」的高血壓病例，內含臨床上的誤區及疾病診治思路的梳理。

病例 1

男，34 歲，無特殊不適，常規體檢，BMI 27.2 kg/m2, 測診室血壓 BP146/84 mmHg（左），BP140/80 mmHg（右），HR72bpm，不吸煙不嗜酒，血鉀、血糖、血脂、尿常規、心電圖及頸動脈 B 超正常。父親 50 歲患高血壓。

分析：年輕男性，單次診室血壓增高。這個看似簡單的病例，接下來需要決策五個問題：

1. 是否高血壓?

2. 要不要篩查繼發性高血壓?

3. 是否處方藥物？

4. 處方几個藥物？

5. 處方什麼藥物？

參考意見

（1）單次的血壓增高，尤其在無明顯靶器官損害的情況下，並不能立即診斷高血壓，也不能排查白大衣高血壓的可能。因此，應該建議補充家庭血壓監測或者動態血壓檢測（推薦測量左上肢）。

（2）明確高血壓診斷後，考慮患者雖年輕，但有肥胖及家族史，無其他可疑線索，可暫不篩查繼發性高血壓。

（3）1 級高血壓，無靶器官損害，可以先建議生活控制（包括減重）數周至 3 個月。如果血壓診室血壓仍高於 140/90 mmHg，應該處方藥物。

（4）無論是 5 大類降壓藥物的哪一種，單葯降壓幅度大約為 10/5 mmHg。以 140/90 mmHg 為目標，可先選用 1 種降壓藥物。

（5）雖然新版指南仍提到常用的五大類降藥物均可作為初始治療用藥。但對於年輕男性來說，利尿劑和 β 受體阻滯劑均可能增加 ED 的風險。ACEI/ARB 或者 CCB 是合適的選擇。

這一個簡單病例的 5 個問題，也就是我們面對初診高血壓病人應有的思路。下面看一個病史較長，血壓控制欠佳的病例。

病例 2

男，75 歲，高血壓 5 年，規律服用「厄貝沙坦 150 mg qd」，平素血壓控制可。因「排尿不暢 2 年，加重 1 天」入泌尿外科擬行「前列腺手術」。入院血壓 162/82 mmHg，HR92bpm，肌酐 152 umol/L，微量尿蛋白 400 mg/L，尿酸 652 umol。

大於 60 歲的患者有 4 成為高血壓，合併高血壓在外科的老年病人中非常常見。內科 X 大夫會診後作出了看似合理的建議。

（1）患者有腎功能不全，蛋白尿，降壓靶目標應該在 130/80 mmHg。目前 SBP 距離目標值 30 mmHg 以上，至少加用兩種藥物。

（2）利尿劑抑制尿酸排泄，在高尿酸血症患者中慎用，並且對於外科術前患者使用利尿劑可能加重圍手術期的低血容量，因此不首選。患者心率 92bpm 較快，選擇β受體拮抗劑，再聯合 CCB 是合理的。

（3）硝苯地平緩釋片起效較氨氯地平快，為減少手術等待時間 CCB 可選擇硝苯地平。

（4）考慮患者有腎功能不全蛋白尿，待術後肌酐水平穩定後，可逐漸增加厄貝沙坦用量，發揮腎臟靶器官保護的作用。

大家可以看出內科 X 大夫書和指南都讀得不少，處方藥物有板有眼。

然而，患者血壓經過 2 天仍不下降，為何？大家倒過來思考，一個「排尿不暢 2 年，加重 1 天」的患者血壓高心率快真的是葯沒吃夠嗎？

實際的情況是，尿管一插，患者渾身舒暢，血壓和心率恢復正常水平。

對於血壓控制不佳的病例，除了學會調整用藥以外，誘因去除是經常容易忽略的關鍵一環。

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