衛健委《甲狀腺癌診療規範（2018年版）》要點擷貝

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日前，國家衛健委發布18個腫瘤診療規範。界哥之前已經與大家分享了乳腺癌、肺癌和食管癌（點擊可查看）診療規範的要點，今天再一起來看看甲狀腺癌，這個發病率每年升高約20%的癌種，應該如何診治。

文丨賈剛 河南省人民醫院

來源丨醫學界腫瘤頻道

甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，近年來，發病率增長迅速，在我國城市地區已位居女性所有惡性腫瘤的第4位。

甲狀腺癌分為：

• 乳頭狀癌（PTC）；

• 濾泡癌（FTC）；

• 髓樣癌（MTC）；

• 未分化癌（ATC）。

其中PTC最為常見，約佔全部甲狀腺癌的85%-90%，而PTC和FTC合稱分化型甲狀腺癌（DTC）。ATC的惡性程度極高，中位生存時間僅7-10個月。

篩查

高危人群

• 童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；

• 全身放射治療史；

• DTC、MTC或多發性內分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征（如多發性錯構瘤綜合征 、Carney綜合征、沃納綜合征和加德納綜合征）等家族史。

篩查方法

超聲檢查，甲狀腺激素、抗體、腫瘤標誌物檢測等。

診斷

臨床表現

甲狀腺功能異常、局部腫塊疼痛、壓迫癥狀，髓樣癌可引起腹瀉、心悸、面色潮紅等；體征主要為甲狀腺腫大或結節，早期可隨吞咽運動上下移動，後期多不能移動，頸部淋巴結腫大。肺、骨、腦轉移會有相應臨床表現。

實驗室檢查

1. 常規檢查

血常規、肝腎功能、血清鈣/磷、24小時尿鈣/磷、骨轉換生化標誌物測定；

2. 特異性檢查

• 甲狀腺激素：四碘甲狀腺原氨酸（甲狀腺素，T4），三碘甲狀腺原氨酸（T3），遊離T4（FT4）和遊離T3（FT3）、促甲狀腺激素（TSH）；

• 自身抗體：抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、TSH受體抗體（TRAb）；

• 相關分子：BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等。

3. 超聲

超聲是甲狀腺最常用且首選的檢查方法，可檢出甲狀腺內直徑＞2 mm的微小結節，並可確定結節的大小、數量、位置、囊實性、形狀、邊界、鈣化、血供及與周圍組織的關係，評估頸部有無異常淋巴結及其部位、大小、形態、血流和結構特點等。

以下特徵提示結節的惡性概率較高：微小鈣化、邊緣不規則、縱橫比>1、實性低回聲結節、暈圈缺如、甲狀腺外侵犯、伴有頸部淋巴結異常徵象等。需指出，報告結果與超聲醫師的臨床經驗及標準掌握有關，存在主觀性，臨床醫師尚需結合甲狀腺影像報告和數據系統（TI-RADS）分類細則進行判讀。

4. 超聲引導下細針穿刺活檢（US-FNAB）

適應證：

• 直徑>1cm、US有惡性徵象的結節；

• 直徑≤1cm者，若存在以下情況之一，也可考慮US-FNAB：US提示結節有惡性徵象；伴US所見頸部淋巴結異常；童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；有甲狀腺癌家族史或相關綜合征病史；18F-FDG顯像陽性；伴血清降鈣素水平升高。

排除指征：經甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的熱結節；超聲檢查提示為純囊性的結節。

禁忌證：有出血傾向（包括：出、凝血時間顯著延長，凝血酶原活動度明顯減低、長期服用抗凝葯者）；穿刺針途徑可能損傷鄰近重要器官；頻繁咳嗽、吞咽等難以配合者。

5. 影像學檢查

CT檢查範圍常規包括上縱隔，對評價腫瘤的範圍、與周圍重要結構的關係及有無淋巴結轉移有重要價值；其他如磁共振成像（MRI）、正電子發射計算機斷層成像（PET-CT）等，不作為常規推薦。

6. 分期、預後及複發風險分層

• 分期參照美國癌症聯合會（AJCC）第八版標準；

• 預後相關因素如下：腫瘤的組織類型，原發腫瘤大小，局部浸潤，壞死，血管浸潤，BRAF突變，遠處轉移；

• 複發風險分層：DTC根據術中病理特徵如病灶殘留、腫瘤大小與數目、病理亞型、包膜血管侵犯、淋巴結轉移與外侵、術後刺激性Tg水平、分子病理特徵等因素將患者複發風險分為低、中、高危3層（詳見下表）。

表 DTC複發風險分層

治療

外科治療

原則

• DTC的治療以外科治療為主，輔以內分泌治療、核素治療、放射治療、靶向治療等；

• MTC以外科治療為主，某些情況下需輔以放射治療、靶向治療；

• 少數ATC患者有手術機會。

DTC的外科治療

原發灶：T1、T2病變，行患側腺葉及峽部切除；有複發高危因素的患者，也可行全甲狀腺切除。T3病變，行全甲狀腺切除。T4病變，一般建議全甲狀腺切除；T4b病變一般認為不可手術切除，可根據具體情況多學科協作判斷有無手術機會，在某些情況下（如：呼吸困難），可行姑息減症手術。

區域淋巴結：cN1a應清掃患側中央區，cN0高位者，可行中央區清掃，低危者，可個體化處理，N1b行側頸清掃。

MTC的外科治療

總體略激進，追求徹底切除。建議行全甲狀腺切除，如為腺葉切除後確診的MTC，需補充甲狀腺全切除，同時行頸部淋巴結清掃術（中央區或頸側區），清掃範圍還需參考血清降鈣素水平。

ATC的外科治療

除姑息性手術外，多數未分化癌患者就診時頸部腫物已較大，且病情進展迅速，無根治性手術機會。

¹³¹I 治療

DTC的¹³¹I治療

根據術後複發風險分層選擇是否、如何對DTC患者進行¹³¹I治療。

治療指征：對高危複發危險分層患者強烈推薦¹³¹I治療；對中危者可考慮¹³¹I治療；低危者，不常規推薦行¹³¹I治療，但為了便於通過監測血清Tg水平及¹³¹I全身顯像進行隨訪，對淋巴結受累≤5 個（無節外侵犯、累及＜0.2 cm）者，可行¹³¹I清甲治療。

禁忌證：妊娠期或哺乳期婦女；計劃6個月內妊娠者。

局部或遠處轉移患者應用¹³¹I清灶治療的原則

• 對於無法手術切除的攝碘病灶推薦¹³¹I治療；

• 對於肺轉移的治療，病灶仍攝取碘並出現臨床有效，每隔6-12個月可再次施行治療；

• 中樞神經系統轉移應首先考慮外科手術或立體定向外照射。

放射治療

甲狀腺癌放療敏感性差，僅有很小一部分患者可以使用，主要為術後放射治療。

治療指征：①腫瘤肉眼殘存明顯而且不能手術切除，單純依靠放射性核素治療不能控制者；②術後殘存或複發病灶不吸碘者；③出現遠處轉移病灶如肺、肝、骨、腦且伴有臨床癥狀，可以考慮手術/放射性碘（RAI）聯合外放射治療（EBRT）/立體定向放射治療（SBRT）姑息放療。

全身治療

內科治療對甲狀腺未分化癌有效，是主要的治療手段，對部分RAI不敏感並出現遠處轉移的分化型甲狀腺癌患者可以嘗試，但療效差，靶向治療更重要。

分子靶向治療

DTC存在血管內皮生長因子（VEGF）及其受體（VEGFR）的高表達和諸如RET異位、BRAFV600E突變、RAS點突變等變異。

作用於這些靶點的多激酶抑製劑可使患者的腫瘤縮小，延長中位無進展生存（mPFS）。對於局部複發或轉移的RAI難治性分化型甲狀腺癌，推薦應用索拉非尼；對於進展較迅速，有癥狀的晚期甲狀腺髓樣癌患者，可參照國外指南應用凡德他尼和卡博替尼。

化學治療

• 對於ⅣA期和ⅣB期ATC，可考慮在放療基礎上同步或序貫化療，藥物包括紫杉類、蒽環類和鉑類。同步時，推薦每周化療方案。

• 對於ⅣC期ATC，可考慮給予全身化療，推薦的方案包括紫杉醇聯合鉑類、多西紫杉醇聯合多柔比星、紫杉醇單葯、多柔比星單葯等。

中醫中藥治療

需選擇適宜的人群和疾病階段，並辨證施治。

多學科綜合治療模式

DTC預後良好，需要多學科規範化的綜合診治，包括外科、病理科、影像診斷科、核醫學科、放療科、內分泌科、腫瘤內科等，針對不同的患者或者同一患者的不同階段應實施個體化治療：

• 對於低危DTC，手術+術後的甲狀腺素替代治療或TSH抑制治療即可；

• 對於遠處轉移高危DTC，手術+術後¹³¹I治療+術後TSH抑制治療是主要的治療模式；

• 對於不可手術切除的局部病灶，可考慮局部射頻消融或外照射；

• MTC的治療應以外科治療為主，不需TSH抑制治療，但需要甲狀腺素補充治療；

• 對於ATC，如果無遠處轉移和氣道梗阻，可首選外照射+手術。手術的作用主要是解除氣道梗阻，並儘可能切除腫瘤。

隨訪

目的

• 早期發現複發腫瘤和轉移；

• 動態觀察病情的進展和療效；

• 監控TSH抑制治療的效果；

• 對DTC患者的某些伴發疾病（如心臟疾病、其他惡性腫瘤等）進行動態觀察。

內容

• 甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白（Tg）水平、頸部超聲；

• CT和MRI不是DTC隨訪中的常規檢查項目。

DTC隨訪

• 4-6周複查甲狀腺功能，達到理想的平衡點後，可3-6個月複查1次；

• 對於手術和¹³¹I清甲後者，從¹³¹I清甲治療後6個月時，檢測基礎Tg或TSH刺激後的Tg；

• 12個月時，測定TSH刺激後的Tg，隨後，每6-12個月複查基礎Tg；

• 複發危險度中、高危者可在清甲治療後3年內複查TSH刺激後的Tg；

• 還應定期行頸部超聲檢查：高危術後3個月開始，中、低危術後6個月開始。

此外，長期隨訪還應包括以下內容：（1）¹³¹I治療的長期安全性；（2）TSH抑制治療的效果；（3）DTC患者的伴發疾病。

MTC隨訪與DTC總體一致，只是不需要TSH抑制治療，血清降鈣素和癌胚抗原為隨訪複查時的必查項目。

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（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）

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