李敬林基於《內經》「引衛入陰」理論治療不寐
李敬林是遼寧中醫藥大學附屬醫院主任醫師，教授，博士生導師，第五、第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，行醫四十餘年，潛心研讀中醫經典，勤於臨床，特別對《內經》「引衛入陰」理論治療不寐頗有心得，臨證每每獲效。
回歸經典，探究寤寐根源
衛氣運行
關於寤寐的生理現象，《靈樞·口問》解釋：「衛氣晝日行於陽，夜半則行於陰。陰者主夜，夜者卧……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣」。本篇認為寤寐的產生是衛氣運行隨陰陽消長交替的結果，衛氣晝行於陽，行於陽之時則寤，夜行於陰，行於陰之時則寐，晝夜交替，衛氣於陰陽之間循環往複，而人則寤寐交替。
《靈樞·營衛生會》曰：「人受氣於谷，谷入於胃，以傳與肺，五藏六府皆以受氣。其清者為營，濁者為衛。」《素問·痹論》曰：「榮者，水谷之精氣也……衛者，水谷之悍氣也。」營衛二氣皆來源於水谷，水谷入於胃中，經過胃的腐熟、脾的運化，化生為水谷精微之氣，水谷由胃中精微上行，繼而輸布五臟六腑。其中精專柔和者為營氣，剽疾滑利者為衛氣。
《靈樞·五味》曰：「谷始入於胃，其精微者，先出於胃之兩焦，以溉五藏，別出兩行，營衛之道。」營衛二氣化生於胃中之後，由胃中上行，由於此兩者不同的生理特性，營衛二氣別道而行。《靈樞·經脈》曰：「肺手太陰之脈，起於中焦」，營氣精專柔和，為血中之氣，行於脈內，沿十二經脈流注次序循行，從手太陰肺經開始，至足厥陰肝經，復歸於手太陰肺經，循環往複，如環無端，見於《靈樞·五十營》營氣的運行次序、《靈樞·經脈》十二經脈的交接次序等篇。
衛氣性質剽疾滑利，不受脈道約束，出於上焦，行於脈外。一般認為，其運行路徑有三：晝行於陽，散行陽經，夜行於陰，行於五臟；與營偕行，營行脈中，衛行脈外；應激運行，行於周身。《內經》原文所記載營衛二氣的晝夜運行，與睡眠息息相關，如《靈樞·營衛生會》曰：「榮衛之行不失其常，故晝精而夜瞑」。
根據衛氣晝夜運行於陰陽的不同可知，正常的寤寐變化中，衛氣起重要作用。《內經》多篇皆提出衛氣晝行於陽、夜行於陰，但是此處的陰陽具體指代何物，《內經》中不同篇章所持觀點不同。關於衛氣晝夜運行的具體方式，以《靈樞·衛氣行》記載最為具體，衛氣晝行於陽，陽即六陽經；夜行於陰，陰即五臟。平旦之時，陰盡陽生，衛氣上行於目，目張則衛氣從頭面而散，下行至六陽經，其中行於足三陽之衛氣，由足心的湧泉穴沿足少陰經而行，行至內踝下的照海穴後，沿陽蹺脈上行於目，此為衛氣行於陽之一周；如此運行二十五周後，至夜陽盡陰生，衛氣由足少陰經入於腎，由腎至心，由心至肺，由肺至肝，由肝至脾，由脾至腎，按照五行相剋的順序運行，為衛氣行於陰之一周，如此運行二十五周後，衛氣復由腎出，至足少陰，由足少陰至陰蹺脈，復歸於目。陰、陽蹺脈主司眼瞼之開合，衛氣行於陽，陽蹺脈盛，則寤；衛氣行於陰，陰蹺脈盛，則寐。
衛氣留止，睡眠覺醒失常衛不入陰
自《內經》以後，後世醫家多以「心主神明」或「五臟藏神」為理論基礎，從心神不寧、肝氣鬱結等探討失眠的證治。李敬林將《內經》中關於失眠的論述進行了整理分析，發現《內經》心神理論、五志理論更多地用來解釋悲哀、憂愁、喜忘、狂亂等情志、神智的病變。如 「神有餘不足何如？岐伯曰：神有餘則笑不休，神不足則悲。」（《素問·調經論》）；「故神勞則魂魄散，志意亂」（《靈樞·大惑論》），神的病變可引起異常的情志變化，甚至會導致異常的神志活動。而《內經》對於失眠的認識，則多從「衛氣運行失常」的角度進行解釋。
李敬林基於《內經》理論，並從臨床診療中進行觀察，發現許多臨床癥狀的加重或減輕與睡眠—覺醒規律密切相關，可通過衛氣晝夜陰陽運行進行解釋。如盜汗患者，寐則汗出，寤則汗止，一則因衛氣「司開闔」，入睡後，衛氣離表，腠理失其固護而鬆懈，津液流走；二則因衛氣其性溫熱，入睡後，衛氣入里，內熱得其溫養而益熾，津液被蒸而泄。不安腿綜合征的患者，雙下肢不適的癥狀多於入睡後出現，醒後甚至活動後緩解，因患者衛氣本虛，入睡之後衛氣入里而四末之肌肉失養，醒後衛氣出表而得以復充。再如，入睡之後衛氣入里，體表衛氣減少而防禦外邪的能力下降，因此，入睡之後需加蓋衣被以溫煦機體、防禦外邪，否則易受邪氣侵襲，輕則可致感冒，重則可致面癱、痹證等。李東垣《蘭室秘藏》中記載一案「其證，閉目則渾身麻木……覺而開目則麻木漸退」，可為佐證。
李敬林通過研讀《內經》諸篇發現，概括不寐的基本病機，應歸結為「衛氣不得入於陰」。其一，《靈樞·邪客》曰：「今厥氣客於五藏六府，則衛氣獨衛其外，行於陽不得入於陰……陰虛故目不瞑」。此篇所論述的失眠，是由邪氣所致。其二，《靈樞·大惑論》曰：「黃帝曰：病而不得卧者，何氣使然？岐伯曰：衛氣不得入於陰，常留於陽。留於陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入於陰則陰氣虛，故目不瞑矣」。由於各種因素，衛氣留止於陽分、不得入於陰，可導致不寐。其三，《靈樞·大惑論》曰：「夫衛氣者，晝日常行於陽，夜行於陰，故陽氣盡則卧，陰氣盡則寤……其腸胃小，皮膚滑以緩，分肉解利，衛氣之留於陽也久，故少瞑焉」。說明各種病因導致腸胃失調、肌膚失常等，衛氣運行陽分時間留止，則睡眠時間較少。其四，《靈樞·營衛生會》曰：「老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑」。年老之人，氣血不足，營衛之氣運行失常，可致白天瞌睡而入夜不寐。
對於不寐治療大法及其方葯，《靈樞·邪客》提出：「補其不足，瀉其有餘，調其虛實，以通其道，而去其邪。飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其卧立至。」五臟六腑為邪氣所客，導致衛氣運行失常，不能入於陰，而導致不寐。故以「調其虛實，以通其道，而去其邪」為治療大法。方葯以半夏秫米湯主之，「陰陽已通，其卧立至」，暢通衛氣運行之道路，衛氣不為所阻，復入於陰，可達到覆杯而卧的療效。
知常達變，不寐重在調衛
引衛入陰
李敬林認為，各種病因導致衛氣的晝夜運行模式被破壞，衛氣不能順利從陽入陰，則出現不寐病症。因此，治療不寐的最終目的是恢復衛氣的正常運行、引衛入陰。
李敬林認為，疾病的產生不外虛實兩端，不寐亦是如此，治療當遵從《內經》「調其虛實，以通其道，而去其邪」治療大法，結合導致衛氣不得入陰具體病因，補正氣之不足、祛邪氣之壅塞，待氣血旺盛、氣道通利，衛氣得以入陰，則不寐可愈。
在此基礎上，李敬林提出，治療不寐七法，重在「引衛入陰」。
益氣養血、引衛入陰
不寐之病，起於虛者，可由氣血不足，營衛內伐，衛氣虛餒，無力入陰，而見不寐。代表方劑如人蔘歸脾湯。營衛氣血均化生於脾胃，氣血不足之不寐，在於脾胃氣弱、不能升舉，水谷精微下流，「衛氣者，水谷之悍氣也」，故治療此證，李敬林常加升麻、柴胡於上方中，取補中益氣湯之意，以助春生之令行，使營衛調和，衛氣歸陰，則不寐可愈。
滋陰清熱、引衛入陰
不寐之病，起於陰血虧虛者，多由陰血不足，氣道失養，衛氣艱澀而不能入陰，而見不寐。代表方劑如酸棗仁湯、黃連阿膠湯等。酸棗仁湯偏於治療肝血不足，虛熱內擾之不寐；黃連阿膠湯偏於治療心腎陰虛火旺、心腎不交之不寐。
疏肝理氣，引衛入陰
氣鬱，主要因肝鬱，疏泄失常，氣機失調，衛氣留止，運行失常，而見不寐。代表方劑如柴胡加龍骨牡蠣湯、加味逍遙丸加減。柴胡加龍骨牡蠣湯偏於重鎮安神，故龍骨、牡蠣宜生用、重用，神志不寧較明顯者，可酌加珍珠母、琥珀等；加味逍遙丸偏於疏肝清熱，健脾養血，亦可加生龍骨、生牡蠣，則效果較好。
化痰調氣，引衛入陰
「衛氣晝行於陽，夜行於陰」；心為陽中之陽，膽主甲子升發陽氣。心主神明，膽主決斷。多因情志失常日久，心虛膽怯，痰氣互結，衛氣行陽留久，而見不寐。代表方劑如溫膽湯、黃連溫膽湯。溫膽湯主治心膽虛怯，觸事易驚，坐卧不安，或惡夢紛繁等；如兼有心火偏盛，則黃連溫膽湯，苦寒直折，治療不寐、郁證、癲狂等情志病及諸多疑難雜症，多有效驗。
清瀉鬱熱，引衛入陰
衛氣夜行於陰，周於五臟。心肝熱盛，灼傷陰血，心神被擾，肝魂不寧，「衛氣獨衛其外，行於陽，不得入於陰」，而見懊儂多夢、驚悸心煩之不寐。代表方劑如硃砂安神丸、龍膽瀉肝湯。硃砂安神丸偏於鎮心安神，清熱養血，其中硃砂乃甘寒質重之品，不宜多服、久服，或代之以生龍牡、珍珠母、琥珀安神定志；龍膽瀉肝湯偏於清瀉肝火，對猝發不寐兼有耳鳴目赤、急躁易怒者可獲良效。
消食導滯，引衛入陰
喜怒不適，食飲不節，寒溫不時，導致「腸胃充廓，衛氣不營，邪氣居之」，則見不寐。代表方劑如越鞠保和丸。越鞠保和丸具有疏肝解郁、開胃消食之功效，主治氣食郁滯所致的胃痛等病證，但對於飲食、情志等因素導致「胃不和則卧不安」者，用此方葯調之，引衛入陰，不寐可愈。
活血行氣，引衛入陰
久病在血、久病入絡，心腦血脈之病，氣虛血瘀、氣滯血瘀、寒凝血滯、營血虛滯，衛氣行澀，可致不寐。代表方劑如血府逐瘀湯加減。偏於氣虛血瘀，加黃芪以助血行；偏於氣滯血瘀，重用川芎以行氣活血；偏於寒凝血瘀，加桂枝以溫通血行；偏於營血虛滯，加地黃以養營行血。
此七法可獨立應用，亦可相互配合，因臨床證候錯雜，當隨證而治。此外，不可僅僅拘泥於以上七法。如寒氣凝滯亦可導致衛氣不能入陰而發為不寐，此時當用溫陽散寒法，方用麻黃附子細辛湯之類；心陽不足、衛氣浮越、復有痰濁盤踞致衛氣浮蕩於外不能入陰而發不寐者，可用桂枝去芍藥加蜀漆龍骨救逆湯，此皆在七法之外，一理之中。正如清代醫家汪文綺於《雜症會心錄》中所述：「不寐一證，責在營衛之偏勝，陰陽之離合。醫家於衛氣不得入於陰之旨，而細心體會之，則治內虛不寐也，亦何難之有哉！」（范繼東）
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