這些腎友肌酐降低，一定是好事？

原創： 何振坤 腎上線

「醫生，我這個月血肌酐比前幾次複查都低了，之前一直105左右徘徊，這次只有90多了！太好了！」

說實話，身為醫生的我，看到他的複查結果，卻高興不起來！

我問他：「您看看，蛋白尿比之前高多了，前幾個月一直穩定在0.3g，這次0.8g，24小時尿鈉之前都100mmol以下，這次300多，您上個月幹啥了？」

患者撓撓頭，不好意思地答曰：「這個月出去吃飯次數比較多，嘿嘿.....我本來以為複查結果會很差的，可是你看肌酐不是降了么？不是好事么？」

我解釋道：「您這個血肌酐降低很可能是因為攝入鹽分增加，升高腎小球內濾過，使得血肌酐暫時降低。短期看似乎降低了，但從長遠看並不是好現象。這代表腎臟負擔重了，過多的鹽讓腎臟在拚命增加工作量，使勁給您加工維持起來的虛假繁榮。蛋白尿增多考慮也是這個問題，您這個月好好控制一下鹽，下個月再複查給我看結果吧！」

可能大傢伙看到這，和這位腎友一樣，很疑惑了，肌酐降低明明是很多腎友夢寐以求的事！為什麼這位腎友血肌酐降低，醫生卻不認為是好事？接下來咱們仔細聊聊。

肌酐為什麼可以評價腎功能？

首先，我們來了解一下血肌酐。血肌酐指的是血液中的肌酐值，這是最常用於評價腎功能的一個指標，這個大家都很清楚了。

那為什麼血肌酐可以評價腎功能呢？

人體腎臟模擬圖，左右各一

像兩顆蠶豆似的

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腎功能，顧名思義，就是腎臟的功能。腎臟最主要的功能是什麼？沒錯，就是排泄廢物。如果把腎臟內部結構打開，我們會看到，全身的血液都會通過腎臟內一個個腎小球進行過濾，過濾篩選出不需要的廢物形成尿液排出去。

當腎小球濾過能力降低，廢物排泄得不好，檢測到廢物在血液中堆積，就能反映腎功能有問題。

腎臟內部

腎小球濾過模擬圖

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肌酐是我們肌肉和吃的肉類的代謝廢物，以恆定的速度釋放到血液循環里，自由的通過腎小球濾過，又不會被腎臟重吸收，因此，醫學上選用「血肌酐」這個指標變化，來反應腎小球濾過能力，推算腎功能好不好。

在肌肉質量恆定、飲食變化不大的情況下，血肌酐的值主要取決於腎小球濾過率。

了解了這一點，我們腎友自己也能明白很多的臨床問題。

肌酐降低很可能是好事

但也可能是壞事！

對急性腎損傷的患者，血肌酐降低通常意味腎小球濾過能力恢復，腎功能在好轉。

那麼，我想問大家一個問題，正常生理情況下，您知道哪種情況最容易出現血肌酐下降嗎？

懷孕時。女性懷孕後的血肌酐，要比沒懷孕之前下降不少。這是因為在孕期，母體為了適應寶寶的到來，血容量會明顯增加，這時候腎小球濾過率生理性增加。腎臟濾過增加以後，排廢物的能力是不是增強了？因此，我們臨床可以看到，正常孕婦的血肌酐通常只有35~53umol/l之間。

這是生理性的腎臟高濾過導致的肌酐降低，您可以理解為母親為了供應寶寶的需求，自動增加了腎臟濾過，腎臟負擔加重是短暫的，一旦懷孕結束這種變化又會恢復。

但有些腎友的腎臟高濾過是病理性的，持續性的，時間長了會傷害腎功能。

拿特別典型的糖尿病腎病早期給大家舉例，由於腎小球內高壓和腎小球肥大，導致糖尿病腎病患者腎小球持續高濾過，早期階段的患者查血肌酐可能是降低的。

一位糖尿病腎病早期

女性患者的化驗結果

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但這種血肌酐降低，醫生可不會認為是好事，因為這意味著腎臟出現了適得其反的濾過增加，醫生得給腎臟「減減負」。

就好比，一個人持續高壓力工作，短期看，高壓力帶來高效率，看起來更出色的完成很多工作任務，但是從長遠來看，這種高壓環境時間久了會把人壓垮，我們需要適當給它減減負。

干預手段，比如使用RAS阻斷劑，也就是大家常用的沙坦和普利類藥物，它們都可以明顯降低腎小球內壓力，也就是說通過人為干預手段降低腎小球濾過負擔，達到保護腎臟的目的。

很多人也發現了，用上這類葯以後血肌酐會比之前出現輕微的升高，這種血肌酐輕微升高研究表明不是壞事，而是因為降低腎小球內壓力，減少了腎小球濾過率，側面說明這類藥物開始起效。（注意：用藥後血肌酐輕微升高不需要停葯，但如果用藥後血肌酐升高幅度超過30%，則可能需要減量或停用）。

除了糖尿病腎病腎病患者，還有很多其他類型的腎臟病，因為各種各樣原因導致腎臟高濾過狀態，是引起腎臟病惡化的重要因素。

這也告訴我們的患者，臨床看待血肌酐不要單純的認為血肌酐升高就一定是不好，血肌酐降低就一定是好，具體問題具體分析，不好分辨時，除了血肌酐，還得結合其他腎病進展指標包括：尿沉渣的活動性指標增加、蛋白尿增多、血壓升高。

對比血肌酐變化！

最後提一點，腎友比對前後血肌酐變化需在同一家醫院測量，目前肌酐檢測沒有標準化，不同醫院的檢驗科方法、儀器設備的差異會導致血肌酐有差異。

數據表明，不同醫院測得的血肌酐，相差±26umol/l之內的變化，都可能代表測定方法的差異而不是腎功能本身的變化，比如一個人在這家醫院68umol/l，在另一家86umol/l，可能是實驗室測定方法差異導致的，而不是這位患者腎功能本身變化。如果在同一家醫院，重複測定的結果誤差變化小得多。

動態觀察血肌酐的變化，對監測腎臟病病情必不可少！希望咱們腎友都有定期複查的好習慣！

參考文獻:

Renal Disorders in Pregnancy: Core Curriculum 2019.AJKD

assessment of kidney function.uptodate

secondary factors and progression of chronic kidney disease.uptodate

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