複發轉移乳腺癌的診治
近年來，隨著乳腺癌早期診查手段的不斷進步和普及，隨著乳腺癌輔助治療措施的快速發展，早期乳腺癌患者的生存狀況得到了極大改善。但不幸的是，目前乳腺癌患者術後一旦出現複發/轉移情況，依然意味著基本失去了「治癒」的可能性。複發轉移乳腺癌雖然治癒的機會不大，但如果治療得當，生存期仍然可以比較長（以年計算）。
對於複發轉移乳腺癌患者而言，在選擇一線治療時可以優先考慮內分泌治療。主要理由是，從療效方面講，雖然已知內分泌治療對於激素受體陰性的乳腺癌患者的療效不及激素受體陽性的患者，但療效並非是零；從毒副作用方面講，內分泌治療相對其它抗腫瘤治療藥物而言毒副反應較輕；從轉移灶與原發灶的變異方面講，在一部分病例中，轉移灶與原發灶的激素受體狀態的表達存在差異。
基於以上原因，對於無臟器轉移的患者或雖有臟器轉移但無明顯相應臨床癥狀的患者尤其是具有腫瘤激素受體陽性的臨床特徵的患者（如：無病生存期較長，病變比較局限，病變進展較緩和或者老年患者），可以首先考慮使用毒副作用較輕的內分泌治療。
在我們的臨床實踐中，有一些這方面比較成功的案例，患者女性，68歲，左側乳腺癌改良根治術後4.5年，術後病理：浸潤性導管癌 Ⅱ級，6×5×3cm，侵及皮膚，未見脈管癌栓，腋窩淋巴結轉移3/26。ER陽性，PR 陽性， HER2 陰性。術後使用表阿黴素加紫杉醇聯合化療6周期，未放療。之後，服用三苯氧胺治療4年，其間，患者未遵醫囑按期進行隨訪，理由是暈車。
2010年4月因發現左側胸壁「包塊」半年並進行性增大來我院乳腺中心就診。患者除訴左側胸壁結節進行性增大伴中度疼痛和乏力外，無其它不適。查體：一般情況可，血壓、心率正常。除胸骨左緣旁佔位（約5×3.5cm，質硬、固定、輕觸痛，表面皮膚無破潰，與周圍皮膚相比，色澤無明顯差異）外，其餘部位查體未見明顯異常。為明確目前病變性質，我們對胸壁病灶進行了空芯針穿刺活檢，病理結果為「纖維組織中見低分化癌浸潤，結合病史考慮來源於乳腺癌。」
為確切掌握患者目前全身病變範圍，我們經過耐心說服，患者在家屬的幫助下完成了全身同位素骨掃描以及頭顱、胸腔、腹腔和盆腔的CT增強掃描等影像學檢查。但檢查結果大大出乎我們的意料，也使得患者及其家人大吃一驚：患者除了「看得見、摸得著」的胸壁佔位外，還有全身多發骨轉移、腦轉移、縱膈多發淋巴結轉移、右肺門巨大佔位壓迫右側支氣管及下腔靜脈，以及雙側腎上腺佔位等眾多「看不見、摸不著」的病灶。
至此，我們看到，患者的病情比我們想像的要嚴重和複雜得多。患者目前病變範圍相當廣泛，不僅包括多發骨轉移，包括胸部廣泛的淋巴結病變和性質不清的軟組織病變，甚至還包括了內臟-雙側腎上腺和左額葉腦實質，而且右下肺門佔位的來源有疑問，當時認為影像學上不能除外中心型肺癌的可能，建議進一步活檢定性。
為慎重起見，我們建議患者行進一步檢查以明確肺部腫物的性質及來源。但患者堅決拒絕接受任何進一步的有創檢查，並明確表示不接受任何會帶來痛苦的治療方式，包括化療。
在與患者及其家屬進行充分溝通，陳述各種治療方式的利弊得失後，決定先試用毒副作用小，使用方便的內分泌藥物進行抗腫瘤治療，同時使用雙磷酸鹽等藥物進行針對骨轉移病變的支持治療。具體方案為：口服依西美坦25毫克/日，靜脈滴注唑來膦酸4毫克/月，以及補充適量鈣劑和維生素D製劑。
治療1個月時，患者通過家屬告訴我們，胸壁結節縮小，疼痛消失，體力有所恢復。
第1次複查（2010年7月）時，上述所有病變均不同程度縮小。由此分析，這些病變均為乳腺癌的轉移病灶的可能性大。
第2次複查（2010年10月）時，左額葉腦實質病灶消失，其餘部位病變達到部分緩解的標準。
第3次複查（2011年3月）時，頭顱CT仍未見病灶影，雙側腎上腺病灶測量值與第2次複查時大致相同，其餘部位病變繼續縮小。
這個病例說明：
第一，乳腺癌患者術後的定期複查很有必要。
第二，對於發現局部複發病變的患者，除常規檢查外，需要進行重要臟器的CT/MRI檢查，以便全面、正確地掌握患者的實際病變範圍，並為正確、及時的療效評價提供可靠對比信息。
第三，使用比較方便、毒副反應比較輕而且價格比較便宜的內分泌藥物治療，也有可能有效控制乳腺癌如此廣泛的轉移病灶。
第四，我們在日常診療過程中，應在可能的範圍內，盡量滿足患者的願望。
在此，建議各位腫瘤科醫生牢記NCCN指南的意見，對於複發或Ⅳ期的乳腺癌患者，在全面確切地掌握病情的前提下，可酌情優先考慮毒性較低的內分泌治療。
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