「奶娃、治療兩不誤」我為乙肝媽媽代言

作者：廣東省藥學會 惠州市中心人民醫院 鍾月春

作為一名臨床藥師

在一次產科查房過程中

有個媽媽問「醫生，我的乙肝（乙型肝炎）DNA含量結果出來了嗎？我可以餵奶嗎？」。

這位媽媽的問題引起了我的注意和思考，乙型肝炎是一種傳染病，是否還可以正常哺乳呢？寶寶會不會被傳染？帶著這些問題，趕緊往下看吧。

首先，我們來認識一下什麼是乙型肝炎？

乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）引起的以肝臟損害為主的一種全身性傳染病，多呈慢性感染。臨床表現為疲乏、食慾減退、厭油、肝功能異常等。根據乙肝病毒攜帶情況和臨床癥狀，可分為急性乙型肝炎、慢性乙型肝炎和乙肝病毒攜帶者。其中乙肝病毒攜帶者，可表現為無任何臨床癥狀。

那麼，乙肝患者究竟能否正常生育？

回答是可以的，我國2018年發布的《感染乙型肝炎病毒的育齡女性臨床管理共識》明確指出，育齡女性無論是乙肝病毒攜帶者，還是慢性乙肝患者，甚至代償期肝硬化，均可以正常妊娠。但是妊娠有風險，因為妊娠可誘發乙肝活動，加重病情。因此，建議對有乙肝活動的女性評估肝功能後再計劃妊娠。而對於肝硬化患者應進行抗病毒治療，病情穩定後再妊娠。

抗病毒藥物對生育有無影響？

病毒性肝炎的抗病毒治療藥物主要分為干擾素和核苷類似物，這兩類藥物對妊娠期婦女的研究尚不充分。干擾素的動物試驗結果顯示具有生殖毒性，建議使用干擾素治療的育齡婦女和男性應在停葯後6個月再考慮妊娠。現有證據均未提示核苷類似物治療對胎兒的不良影響，儘管如此，對於使用核苷類似物治療的男性患者，應慎重考慮生育。

抗病毒治療期間意外懷孕怎麼辦？

針對該類情況，國內指南也做出明確指示，因根據所服用的抗病毒藥物進行判斷：

①現有證據表明干擾素對胎兒有明確致畸作用，治療期間意外妊娠應終止妊娠；

②大量研究表明拉米夫定、替比夫定、替諾福韋酯對妊娠期患者安全性良好，服藥期間意外妊娠患者可繼續妊娠並維持維持原方案抗病毒治療；

③對服用阿德福韋酯、恩替卡韋抗病毒治療患者，可換用為替諾福韋酯、替比夫定、拉米夫定抗病毒治療後繼續妊娠。

因此，為避免不必要流產對女性身體帶來的傷害，建議使用干擾素治療期間或病情尚不穩定的情況下應做好避孕措施。

我只是乙肝病毒攜帶者，懷孕期間需要抗病毒治療嗎？

乙肝病毒攜帶者仍是乙型肝炎的主要傳染源，且即使在適合的圍產期暴露後預防的情況下，HBV DNA載量仍是圍產期傳播的最強獨立危險因素。據報道，當母親HBV DNA＜106拷貝/ml 圍產期傳播率為0；當母親HBV DNA＞106拷貝/ml，其圍產期傳播率可高達27.7%。因此，儘管妊娠期間肝功能無異常，國內指南仍推薦對於乙肝表面抗原陽性且HBV DNA＞106 IU/ml的孕婦，在妊娠24~28周給予替諾福韋酯或替比夫定治療，降低圍產期傳播的風險。

母嬰傳播可以預防嗎？

圍產期傳播仍是全球最常見的乙肝病毒傳播方式，圍產期傳播可發生在宮內或分娩的過程中，如嬰兒因破損的皮膚或黏膜接觸母血、羊水或陰道分泌物而傳染。在新生兒出生12h內，聯合給予乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，可有效降低圍產期傳播率。

乙肝媽媽產後可以哺乳嗎？

加拿大婦產科醫師協會2017年發布的指南推薦鼓勵母乳餵養，母乳餵養不會額外增加乙肝病毒感染風險，甚至對未接種疫苗的新生兒也不會增加感染危險。我國指南推薦正規預防後，不管孕婦乙肝病毒抗原陽性還是陰性，其新生兒均可以母乳餵養，無需檢測乳汁中有無乙肝病毒DNA。對於未服用抗病毒藥物的產婦，在新生兒接收正規預防後，可母乳餵養；服用抗病毒藥物治療期間，建議暫停母乳餵養。現有研究報道，替諾福韋葯代動力學特性預測接近零母乳水平，在母乳中濃度可以忽略不計，毒性低，可母乳餵養。

妊娠期需要抗病毒治療，藥物如何選擇？

抗病毒治療的主要目的是最大限度的長期抑制病毒複製，減少傳染性，改善肝功能等。常用的抗病毒藥物主要分為干擾素和核苷類似物，干擾素能抑制胎兒生長，使用期間必須避孕。核苷類似物主要包括替諾福韋、恩替卡韋、替比夫定、拉米夫定、阿德福韋酯。其中替諾福韋和替比夫定為美國食品藥品監督管理局B類藥物，基於藥物的有效性和安全性，國內外指南均推薦替諾福韋作為妊娠期抗病毒治療的最佳選擇，亦可選擇替比夫定，阿德福韋酯和恩替卡韋對胎兒發育有不良影響或致畸作用，妊娠期忌用。拉米夫定屬於C類葯，但在妊娠期用於預防HIV母嬰傳播時，不增加新生兒出生缺陷。

審稿：廣東省藥學會 中山大學附屬第三醫院 劉玉興

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