過來人告訴你脈診可以這樣學……
導讀：脈診的學習是中醫學習中的重點和難點內容，我們邀請到一位在臨床中一直堅持「先把脈再問診」的老師，請他為我們講一講他學習脈診的經歷和心得。如何在書本里學，在臨床中學，在自然中學習脈診。初學者如何才能化繁為簡，逐步精進，最終達到「觀其脈證，知犯何逆」的境界。
我是如何踐行「觀其脈證，隨證治之」的
我從開始學中醫到現在已經20多年了，剛開始學習脈診的時候，學的是傳統二十八脈，感覺太難了，真是所謂的心中了了指下難明。那時候對中醫是半信半疑，「信」在於自己確實能在臨床中用中醫治癒一些疑難疾病，「疑」在於那時通過脈診並不能準確地說出病人癥狀。
直到我看到《四聖心源》這本書，它給我的內心的震動不亞於一次地震！原來中醫是有規律的——是在圓運動中考慮問題。我開始用圓運動的思想去把脈，注重體會氣機的升降，脈診的準確性迅速獲得提高，療效也大大地增加了。
後來我又從脈診的角度系統學習了《醫學衷中參西錄》，通過大量醫案的研讀，總結脈象的規律，我發現脈診應該注重「脈勢」。如張錫純在醫案中提及「左脈大於右脈一倍」「其脈弦硬而長，右部尤甚」「診其脈關後微弱，關前又似滑實」。我在脈診中去感受脈象的趨勢，發現這樣更容易抓住氣機升降趨勢和虛實狀態。就在這一時期，我的專家門診患者量從每日70-80人，增加到了130-150人。
我看病的習慣是先把脈說出患者的不適，再用問診來印證與詳辨。一方面可以避免患者先敘述病情給醫生先入為主引導；另一方面也能夠讓自己對脈診的精準程度有一個比較準確的認識。當大夫說出患者的癥狀時，他們會感覺獲得了理解，而且對大夫以及對中醫的信任會大大提升。另外，脈診不僅可以判斷當下，還可以預測將來。我曾經用脈診準確地預測過患者中風、急性心梗的發生。對於大夫來說，能夠「知未病」，才能夠「治未病」。
再後來接觸到劉紹武的「三部六病學說」，他的四脈定證給我極大的啟發，再次讓我感覺到了脈學體系多樣性及分類的重要性。要根據脈象來判斷是否守方，這個原則也讓我獲益匪淺。我在治療一位頑固性失眠的患者，他失眠十多年，嚴重時睡眠時只睡1一2小時，脈象明顯上越且過魚際，我用調神湯治療2月後仍然無改善，可是因為對脈學的信心，我讓她繼續服用，到第3個月，就可睡6一7個小時了，病人精神面貌也大為改觀。
我認為脈學的分類很重要，28脈之所以難學，在於它的分類方法是複雜的。
學習脈診可以先從簡單的分類方法開始，以簡駕繁才能夠逐步地由簡到繁。因為我們身在山中時，只能看局部，退出山外看山，整個山勢輪廓才一目了然。
我自己的體會，脈象即氣象，脈診重點在象，如把脈時，寸關尺浮取不到，中取有，沉取不到；此類相當於劉紹武劉老講的聚關脈，即寸弱，關大，尺弱，用象可表示為「坎卦」，相當於二十八脈的「動脈」，但又比動脈內涵更豐富，典型的方劑為李東垣的昇陽益胃湯。
把脈時，寸浮取不到，中取有，沉取有，相當於下陷脈中寸弱，關強，尺強，象取「兌卦」，典型方劑是補中益氣湯、完帶湯、荊防敗毒散等，此類脈象如果關也弱，或中取也不到，相當於「震卦」，代表方劑是升陷湯及抵當湯等活血化瘀劑。
把脈時，寸關尺均能浮取到，中取也有，沉取無，跟上越脈一樣，相當於「巽卦」，以潛陽丹、桂附地黃湯為代表方。
我用這種簡單的方法在教學生時，學生很快就會弄懂脈象，有的學生在學完半天后，就會依脈測症了，他們對學好中醫學的信心溢於言表。
用這種基本脈診分類及脈象分類，把複雜的脈象簡單化了，也更容易理解二十八脈。本人對脈象研究將繼續深入，以後將關注不同的脈學體系應用，堅持脈學與經方的結合解決疑難疾病。
下面呢，我列舉近期的幾個病例供和大家一起探討。
病例一 長期神經性耳鳴患者
劉某，男，53歲。雙耳鳴近7年，在北京同仁醫院診為「神經性耳鳴」，長期堅持服用「甲鈷胺」無效，到北京市裡很多中醫院看專家門診，長達半年均無明顯療效。因其母「膝關節炎」在我處治癒，故介紹到我處。刻診：右耳已近失聰，左耳鳴明顯，兩肋脹滿，口苦，有時身怕冷，不出汗。二便可，因耳鳴睡眠差。舌尖紅，苔白；右脈大於左脈，雙手均為上越脈，右寸過腕橫紋，左關尺以細弦為主。
觀前醫之方，多從瀉肝、補腎論治。我認為「上越脈」以風為主，風的形成多為上熱下寒 或 表寒里熱 ，從左右脈對比來看，顯然屬於表寒里熱，故選用小續命湯加生石膏。十四劑服完後左耳鳴減輕，後去生石膏，堅持服藥至3月後耳鳴消失，更令患者高興的是右耳聽力基本恢復。
總結
1、上越脈中蘊藏了很多疑難疾病，臨床中體現了六氣中的「風」邪，如中風多選用小續命湯，頑固性濕疹多選用防風通聖散，頑固性失眠選用柴胡龍骨牡蠣湯，慢性咽炎、哮喘、鼻炎選用桂附地黃湯多能獲佳效。
2、很多醫生認為器質性損傷很難恢復，現代西方醫學在生物工程方面注重造血幹細胞應用，殊不知中醫「風葯」的使用已在我們古老的中醫學體現，風葯即是春天的藥物，是可以在很大程度促進機體的修復功能，逆轉器質性損傷不是神話。
病例二：婚後4年未孕
尹某，女性，29歲。於今年6月初在我處求治，當時患者脈象右脈弦長，略硬——有木氣枯槁之象，很接近中老年女性的脈象；左寸弱，左關尺弦長。我當即斷定說：「你不易懷孕，即使懷孕亦恐不保；而且你還有便秘」，病人很驚訝說：「您的脈象太准了，我結婚4年後仍未孕，我多囊卵巢、子宮肌瘤、雙輸卵管堵塞。」
因為右脈主降，右尺長，我斷定她有便秘，病人信服，說自己從小就有便秘。又因為左寸弱，左關尺弦長，這是小腸熱，心氣浮躁。我推斷病人喜歡吃甜品，患者說自己特愛吃水果。
我總結不孕症或習慣性流產的脈象多是：左寸弱、右尺弱，心腎之氣不足。這位患者的脈象卻是：雙尺均有根，通過治療後應該是可以懷孕的，所以我告訴病人通過積極的治療是能懷孕的。她非常驚訝：「不可能吧？！西醫讓我做試管嬰兒，但子宮有肌瘤，所以想調一調好做試管嬰兒」。我非常有信心告訴她：「堅持吃藥，你能懷孕」。
我根據脈象擬方:小柴胡湯合桃核承氣湯，理由:右尺主三焦，以弦為主，選用小柴胡湯。右主降，弦長說明肺氣不降；左主升，左尺弦長，說明肝氣不升，氣滯血瘀，選用桃核承氣湯。
患者服用該方3劑後開始解黑色稀便，囑間斷停葯，保持稀便為度。2周後調方:停生大黃，改為生赭石、茵陳，繼服；因為本人門診繁忙，挂號不易，患者以抄方為主和電話聯繫。9月20日我在青海參加義診，她電話告知我說她懷孕了，目前隨訪：一切安好。
總結
1、中醫治病不應拘於形跡，易曰「形而上者謂之道，形而下者謂之器」，這位患者多囊卵巢、子宮肌瘤、雙輸卵管堵塞都屬於器質性病變，但我們還是要調氣機。如果只盯在了形上，中醫有很多疾病是治不好的。前列腺增生、腰椎病、骨關節病等等，檢查都說是形變了，但根據我的臨床經驗，這些形變的病也是能最終治好的。
2、要重視脈象，根據脈診開方，根據脈診判斷是否守方，根據脈診判斷預後。
我在二十多年的臨床實踐中，越來越體會到脈診就是我們診病的重要工具，尤其對一些疑難重症——無從問診甚至是無法問診，脈象的重要性就更加顯著了。
《傷寒論》曰：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。只有掌握脈象以後，才能知犯何逆，才能隨證治之。
怎樣才能使得脈診簡單化和普遍化，以便大家更好地學習和掌握呢？
一種簡單有效的人迎寸口脈法。
其理論來源於《黃帝內經·靈樞·終始》：「持其脈口人迎，以知陰陽有餘不足，平與不平，天道畢矣。所謂平人者不病，不病者，脈口人迎應四時也。上下相應，而俱往來也。六經之脈，不結動也。本末之，寒溫之，相守司也。形肉氣血，必相稱也。是謂平人……人迎一盛，病在足少陽，一盛而躁，病在手少陽。人迎二盛，病在足太陽，二盛而躁，病在手太陽。人迎三盛，病在足陽明，三盛而躁，病在手陽明。人迎四盛，且大且數，名曰溢陽，溢陽為格。脈口一盛，病在足厥陰，一盛而躁，在手厥陰。脈口二盛，病在足少陰，二盛而躁，病在手少陰。脈口三盛，病在足太陰，三盛而躁，病在手太陰。脈口四盛，且大且數者，名為溢陰，溢陰為內關。人迎與脈口俱四盛以上，名曰關格。關格者，與之短期。」
根據這一理論，用人迎脈（喉結外側頸動脈搏動處）和寸口脈（手寸關尺三部脈中，取其最大者）的大小對比來指導臨床：人迎和寸口脈大小相一致的，說明陰陽平調。人迎大於寸口一倍的，說明少陽之氣太過，從少陽論治。人迎大於寸口兩倍的，說明太陽之氣太過，從太陽論治。人迎大於寸口三倍的，說明陽明之氣太過，從陽明論治。
老師跟我們說：「人迎寸口脈對比其實就是陰陽對比，體現了中醫陰陽平衡的理念。人迎脈在上，為天為陽，寸口脈在下，為地為陰。」據此，老師借鑒了人迎寸口脈診法，發明了自己的一套方法。
到底是什麼方法呢？
老師告訴我們，既然是上下陰陽的對比，那我們用三部脈中的寸脈和尺脈來對比也是一樣的。因為寸脈在上為陽，尺脈在下為陰。老師用這個思路來指導亢越脈的臨床用藥。在上越脈中，寸脈大於尺脈一倍，則從少陽論治。寸脈大於尺脈兩倍，則從太陽論治。寸脈大於尺脈三倍，則從陽明論治。臨床效果不錯。
道法自然理解人迎寸口脈法
理論指導臨床要用得好，就不能光知其然，而不知其所以然。所以我問老師：「這種脈法的理論依據是什麼呢？」
老師解釋說：「寸脈比尺脈越大，說明氣機亢越就越厲害。我們可以取象於自然來理解這個理論。」
「人體一身的陽氣（溫熱之氣和宣發之氣）都來自於陽光。自然也一樣。陽光照射大地，賦予大自然陽氣。大自然通過樹木、水和土能把這陽氣保存起來利用。」
「而樹木、水和土之中，封存陽氣能力最弱的是樹木，因為樹木本身就以舒發陽氣為特點。陽氣在肝木之中，必須得到舒發，否則就會郁而化火。日常生活中，樹木也是一燒就會著火。所以這肝木是最經不起火撩的。其次是水。
人們平時都說水火不相容，其實是比較片面的。水火永遠一體，就像陰陽互根一樣。只是，我們中醫所講的『火』，指的是溫熱之氣和宣發之氣，和我們平時看到的火焰是不完全一樣的。而中醫所講的『水』，指的是『火』的對立面，而不僅僅是我們日常生活中所見到的水。這一點，我們學中醫的人要搞清楚。
水涵養陽氣的能力相當強。我們都知道，冬天寒風凜冽，但是井裡的水相對於外面都還是暖的，可知，水裡含有大量的陽氣，是陽氣主要的儲存體。而土能伏火，能剋制火的宣發之性。我們都知道土能克水，但是很多人都對土克水理解得不夠透徹。
要知道，土克水，指的是五行之水，也就是腎。土克水，不但能制約腎中水氣，同時還能制約腎中陽氣，不令其上亢。所以我們看到，平素脾胃好的人，吃辛辣的東西也不會上火，就是因為土能伏一身之火。從這個角度來說，土降伏陽氣的能力比水還強。所以，以前人們冬天都是睡在熱土炕上取暖，從未見有泡在熱水裡取暖的，就是因為土比水更能控制熱力的散發。」
「總的來說，自然中陽氣主要是由水來保存，由木來舒發，由土來降伏的。人體也一樣。心為火，為離卦，腎為水，為坎卦，兩者是相互依存的，所以火是藏在水中的。肝為木，能將腎中陽氣調動起來，燃燒為生命之火。
胃氣能降下氣機，制約陽氣的宣發，使得上下陰陽能夠循環。由此，我們可以知道，凡是氣機上亢，都是先由肝氣舒發太過開始的。
就像一年四季是從春天開始一樣，如果春天少陽之氣舒發太過的話，木生火太過，則寸脈變大，肝木將腎水向上調動太多，則尺脈變小。這就是為什麼說『寸脈大尺脈一倍，治從少陽』的道理。
如果氣機上亢進一步加重的話，水涵不住火了，腎氣則會從足太陽膀胱經上越。就像如果夏天太陽太猛烈，則河裡的水就會不斷化為水蒸氣向上走散一樣。
這個時候寸脈大於尺脈兩倍，治從太陽。而氣機上亢再繼續加重，那麼則連土也蓋不住逆氣了。就像秋天來了，氣溫沒有下降變涼爽，反而還不斷上升，土地都會變乾裂，連土裡的水都會被抽干。這個時候寸脈大於尺脈三倍，治療從陽明論治。」
「當然，這裡說的寸脈大於尺脈多少倍，並不是絕對，只是一個程度的表達。至於怎麼判斷屬於哪一種程度，就要靠臨床經驗的積累了。」老師補充道。
「話雖如此，那麼治從少陽、太陽、陽明具體應該怎麼操作呢？」我問老師。
「一盛少陽之氣太過，少陽膽火擾心，就會出現失眠多夢，這時候就可以用黃連溫膽湯降膽火。二盛膀胱之氣太過，氣機逆於膀胱經，就會出現腰背、肩膀、脖子不舒服，這時候可以用桂附地黃丸或者濟生腎氣丸降逆補腎，使得腎氣充盛，行其封藏之職，則膀胱逆氣可平。三盛胃氣不降，中焦不轉，就會出現胃脹、胃痛、打嗝反酸等癥狀，這時候可以用半夏瀉心湯來運轉中焦，使得胃氣能下降，逆氣能平。」
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