李時珍論三焦

李時珍指出三焦三部分治的理論，上焦分治之部在膈上，包括心、肺、胸膈；中焦分治之部在大腹，包括脾、散膏及胃；下焦分治之部在臍下，包括肝、腎、膀胱、大小腸、精室、女子胞等。此說實為後世溫病上焦心與肺，中焦脾與胃，下焦肝與腎之說的起源——

李時珍論三焦

□ 朱祥麟 湖北省鄂州市中醫醫院

李時珍遵從《內經》基本理論，認為三焦是有名有形的一腑，具有輸出營衛、布散陽氣、下滲水液的功能。他還取《難經》之說，認為三焦相火發源於命門，是三焦主持諸氣的原動力。三焦通行三氣，歷經諸臟腑，以上中下三部分治，以下就三焦與諸臟腑關係分別討論之。

三焦與肺

李時珍說：「蓋自飛門至魄門，皆肺主之，三焦相通，一氣而已。」（《本草綱目·卷三十六·枳》，下凡引此書文，只注卷數）《難經》原有七沖門之說，自飛門始，歷經戶門、吸門、賁門、幽門、闌門、魄門，賅括整個消化道之路徑，主持納入、腐化、排出的全過程。《素問·五藏生成篇》說：「諸氣皆屬於肺」。肺氣肅降，有利整個胃腸運動，故曰肺主之。然自飛門至魄門皆屬三焦分治之部，故又說三焦相通。況《難經》嘗云：「腑有六者，亦與三焦共一氣。」即六腑經氣原相貫通。三焦分部所賅雖廣，其實一氣，而肺為之主。因此，枳實能利上焦之氣，亦能利下焦之氣；枳殼能治下焦之氣，亦能理上焦之氣。雖然張潔古、李東垣有治高、治下之說，但李時珍認為此「二物分之可也，不分亦無傷」（同上），理即本此。

上焦衛氣上輸於肺，肺主宣發之，若肺失開合，使上焦衛氣不得布散，則上焦不通，證見寒熱。故《素問·調經論》說：「上焦不通利，則皮膚緻密，腠理閉塞，玄府不通，衛氣不得泄越，故外熱。」李時珍在論述劉河間益元散通治上下表裡諸病的機理時指出：「蓋甘淡之味，先入於胃，滲走經絡，游溢津氣，上輸於肺，下通膀胱。肺主皮毛，為水之上源，膀胱司津液，氣化則能出。故滑石上能發表，下利水道，為盪熱燥濕之劑。發表是盪上中之熱，利水道是盪中下之熱；發表是燥上中之濕，利水道是燥中下之濕，熱散則三焦寧而表裡和，濕去則闌門通而陰陽利。」（卷九·滑石）熱邪傷肺，則影響肺衛宣發。滑石能盪上部肺熱，也就有利於上焦衛氣宣通，故能發表解熱。上源潔則下流清，故下焦水道亦利。說明滑石能理肺，亦有利三焦通暢。

三焦主持諸氣，故上焦之氣通利，亦有利肺氣之宣降。能調上焦之氣者，亦往往能調治肺氣。如「木香乃三焦氣分葯，能升降諸氣，諸氣憤郁皆屬於肺，故上焦氣滯用之者，乃金郁則泄之也。」（卷十四·木香）說明能理上焦之氣滯，即能泄肺金之憤郁。

胸膈心肺位皆居上而屬上焦分治之部，故李時珍常言心肺為上焦心肺。如謂百葯煎「其體輕虛，其性浮收，且味帶余甘，治上焦心肺咳嗽痰飲熱渴諸病。」（卷三十九·百葯煎）意即百葯煎能治心肺諸病，用形式邏輯中類似分解法分析，則上焦與心肺存在整體與部分的關係。若上焦為整體，則心、肺、胸膈各為其部分，而整體包括部分。故常以上焦二字概括心肺胸膈而言。如謂「蘆中空虛，故能入心肺，治上焦虛熱。」（卷十五·蘆）此所謂「上焦虛熱」，實即心肺虛熱。又如「張仲景，治胸痹痛引心背，咳唾喘息，及結胸滿痛，皆用栝蔞實，乃取其甘寒不犯胃氣，能降上焦之火，使痰氣下降也。」（卷十八上·栝蔞）此所謂上焦痰火實即胸膈痰火。觀此論，實為後世溫病家上焦心肺說之濫觴。但此上焦乃三焦在膈上分治之部，非實體之上焦也。

三焦與脾胃

中焦所治之部原在脘腹，與脾胃關係甚切。若中焦不通，營氣不升，則氣滯於中，每每影響脾（包括散膏即脾之副臟胰）胃納化升降，而見腹脹吐瀉諸症。李時珍指出：「三焦通利，陰陽調和，升降周流，則臟腑暢達。一失其道，二氣淆亂，濁陰不降，清陽不升，故為霍亂、嘔吐之病。」（卷五·生熟湯）說明三焦病亦可影響脾胃。所以能治三焦之葯，往往能調理脾胃之疾。如「木香乃三焦氣分之葯，能升降諸氣……中氣不運，皆屬於脾，故中焦氣滯宜之者，脾胃喜芳香也。」（卷十四·木香）能理中焦氣滯，即能治中氣不運。又如「牽牛能走氣分，通三焦」，若「三焦之氣壅滯，有升無降，津液皆化為痰飲，不能下滋腸腑，」則胃失和降，腑氣不通，證見嘔吐酸痰，大便秘結。李時珍用牽牛末、皂莢膏丸治之，即便通利，「氣順則痰飲消，上下通快矣。」（卷十八上·牽牛子）

胃中水谷精微變生營衛清氣，由上中二焦攝取上輸於肺，其糟粕濁氣由下焦別迴腸出於二便。然而三焦升降周流，通利暢達又賴脾氣舒和，因脾居中州，斡旋上下，灌溉四旁，為升降之樞紐。故李時珍明確指出：「脾氣舒則三焦通利而正氣和。」若脾氣健運，則「能消能磨，流行三焦，營衛一轉，諸症自平。」（卷十四·白豆蔻）故脾病又能影響三焦正常升降，亦從而病焉。

能健理脾胃之葯，亦能通利三焦之氣。如蒸餅為小麥面通過酵糟發成單面所造，功能「消食養脾胃，溫中化滯，益氣和血，止汗，利三焦，通水道。」（卷二十五·蒸餅）又如白扁豆，「其氣腥香，其性溫平，得乎中和，脾之谷也。入太陰氣分，通利三焦。能化清降濁，故專治中宮之病，消暑除濕而解毒也。」（卷二十四·白扁豆）諸凡蒸餅、白扁豆等雖入足太陰脾，而能通三焦，利水道，此無它，乃脾氣舒則三焦通利故也。

中焦分治之部在脘腹，脾胃位居於中，故中焦病多由脾胃表現於外。中焦與脾胃亦表現為整體與分部的關係。若中焦為整體，則脾胃為其分部。因而李時珍言脾胃常稱中焦脾胃。如少陽證兼心煩喜嘔，默默不欲飲食，李時珍說是「兼脾胃中焦之證」，即中焦之脾胃證。此說亦為溫病家中焦脾胃說之濫觴。而此中焦乃三焦在中州分治之部，非實體之中焦也。

三焦與其他臟腑

李時珍贊同《難經》三焦為命門元氣別使之說。同時，他還指出：「命門既通，則三焦利。」即命火充實，則三焦溫化正常，導引命門元氣上達心肺，而無喘嗽之患；中達脾胃而飲食自健；下通肝腎無腰腳虛痛之疾，腸腑潤而血脈通（卷三十·胡桃）。由於命門與三焦存在著原與委的密切關係，故李時珍常二者並稱。如謂「淫羊藿……三焦命門葯也，真陽不足者宜之。」（卷十二下·淫羊藿）「益智大辛，行陽退陰之葯也，三焦命門氣弱者宜之」（卷十四·益智）等。命火強則三焦壯，補體即所以強用也。李時珍認為，命門相火「遊行三焦，寄位肝膽。」（卷六·陽火陰火）肝膽相表裡，三焦膽腑少陽同氣，故肝木臟氣與少陽三焦關係密切。肝氣條達，有助三焦氣機運行，則營衛通暢，水道通調。李時珍說：「肝鬱散，則營衛流行而病邪解」，澤蘭辛香溫散，入厥陰，「走血分故能治水腫」（卷十四·澤蘭）。這便是和血疏肝而助三焦運行的作用。

三焦膀胱同屬水腑，膀胱泄濁賴三焦氣化則能出。《素問·靈蘭秘典論》說：「三焦者，決瀆之官，水道出焉。」實指下焦別迴腸，注入膀胱滲透水液之功。故《靈樞·本輸》說：「三焦者……入絡膀胱，約下焦，實則癃閉，虛則遺溺」。決瀆失司，水道不利，證見「腹氣滿，小腹尤堅，不得小便，窘急，溢則水，留即為脹」（《靈樞·邪氣臟腑病邪》），是三焦病而及膀胱水府。李時珍以葫「搗膏敷臍，能達下焦，消水，利大小便。」（卷二十六·葫）三焦溫運正常，水道即通，此實為三焦本腑之證治。

下焦分治之部在臍下，肝、腎、膀胱、大小腸位屬於下，故皆屬之。李時珍還指出：「三焦即命門之用，與任脈相通，」（《奇經八脈考》）任主胞胎，故女子胞胎、男子精室亦與三焦相關。能強相火之用，便能強精壯胞。如謂「蛇床乃右腎命門少陽三焦氣分之葯……不獨補助男子，而又有益婦人。」（卷十四·蛇床子）能瀉相火之過亢，便能清血室之熱。如謂茈胡（柴胡）「治陽氣下泄，平肝膽三焦包絡相火」，治「婦人熱入血室，經水不調。」（卷十三·茈胡）至於「牽年能走氣分，通三焦」，若「濕熱之邪在精遂，壅脹隧路，病在二陰之間」，發生「下極脹痛，二便不通」，二陰之間者，任脈也。李時珍倍用牽年配檳榔、枳實、茴香、穿山甲治之，甚效，因牽牛治「下焦郁遏……卓有殊功。」（卷十三·牽牛）明指二陰之間亦為下焦分治之部。是以能理下焦之氣亦便能理諸臟腑及奇恆之腑之氣。又如「木香乃三焦氣分之葯，能升降諸氣……大腸氣滯則後重，膀胱氣不化則癃淋，肝氣鬱則為痛，故下焦氣滯者宜之，乃塞者通之也。」（卷十四·木香）下焦分治之部的病變，常常由此諸臟腑表現證候於外。下焦與此諸臟腑亦表現為整體與部分的關係。若下焦為整體，則肝腎膀胱大小腸精室女子胞皆為其部分。因而李時珍亦稱下焦命門、下焦膀胱等。如說：「陽起石右腎命門氣分葯也，下焦虛寒者，宜用之」（卷十·陽起石）；「烏附天雄皆是補下焦命門陽虛之葯」（卷十七上·天雄）等等，所謂下焦虛寒下焦陽虛，實即命門陽虛。又如「禹餘糧……主下焦前後諸病」（卷十·禹餘糧），意即禹餘糧治大小腸前後二陰之病。此說亦為後世溫病家下焦肝腎說之濫觴。而此下焦為三焦在臍以下分治之部，非實體之下焦也甚明。

三焦與三部分治的諸臟腑之間的辯證關係說符合形式邏輯的類似分解方法。三焦實體與分治之部在生理、病理上互相關聯、互相影響，治療用藥亦當辨證而施之。此說一明，實可平歷代關於三焦形名之聚訟。（朱祥麟）

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