心臟病男女有別

撰文 | 克勞迪婭·沃利斯（Claudia Wallis）

翻譯 | 賈明月

回想一下你對心臟病的所有認識，尤其是涉及高膽固醇、冠狀動脈阻塞、支架和旁路手術的常見類型。現在，這些「常見類型」可能得重新命名為「男性型」心血管疾病了。

經典的血管阻塞癥狀包括胸痛、氣促和心臟負荷試驗結果異常，但是，即便出現這些典型癥狀，有高達一半的女性並沒有阻塞的問題，她們的動脈是通暢的。多年來，這種現象讓一直讓心臟病專家十分困惑。醫生稱之為「心臟X綜合征」。很多女性需要反覆承受血管造影來尋找阻塞，但其實阻塞並不存在。

直到現在這種現象還在發生，但很多醫生認識到，雖然動脈暢通，還是有一半左右的女性患者存在局部缺血（心臟血流不暢）的問題。隨後，這種病症獲得了一個冗長的名字：非冠脈梗阻性缺血性心臟病（INOCA）。

C·諾埃爾·柏瑞·默茨（C. Noel Bairey Merz）是西達斯-西奈斯米特心臟研究所芭芭拉·斯特賴桑德女性心臟中心的主任，監管女性缺血綜合征評估研究（WISE）已有20多年，這項研究的目的是搞清楚INOCA和相關疾病的病理。

儘管男性型心臟病依然是最常見的類型，但「在女性缺血性心臟病中，INOCA佔到了25%~30%，」柏瑞·默茨說。WISE的數據表明，確診後，患有這種疾病的女性還面臨很多問題：每年有2.5%的風險出現死亡、非致命心臟病發作或卒中，或因心力衰竭住院。她們在180天內再次住院接受心臟病治療或嚴重胸痛治療的比例，是男性的5倍。

剛發現INOCA時，最讓人困惑的還是，如果不存在主要動脈阻塞，為何會缺血？原來是血管系統中較小的分支和末梢（為心肌輸送氧氣和營養物質的小動脈和毛細血管）出現了問題。這些血管的血管壁太薄，不會聚集斑塊，但是它們可能出現功能障礙。比如，當一個人爬一段樓梯時，或遭受情感衝擊時，這些分支和末梢就無法根據需要收縮或擴張。

在做過專門檢查後，患有INOCA的病例中有一半以上（有時高達三分之二）都查出了這類功能障礙。埃默里大學女性心臟中心的心臟病學家普佳·K·梅塔（Puja K. Mehta）說，我們目前還不能完全理解為何女性更容易出現這種問題。吸煙、糖尿病、高血壓、高膽固醇或許有一定影響，還有兩個因素也需要重視：孕期疾病（比如高血壓和糖尿病）病史，以及抑鬱症和自身免疫疾病（它們都在女性中更常見）病史。

目前，科學家還在研究最佳治療方案。小規模研究顯示，治療男性型疾病的很多葯（比如他汀類和血管緊張素轉化酶抑製劑）也可以幫助INOCA患者。2018年初，這個領域第一項真正的大規模試驗終於啟動了，它會在4422名女性中比較一種強化用藥方案和「常規護理」的效果，並在2022年揭曉結果。

值得注意的是，患有微血管功能障礙的女性可能會出現心力衰竭。然而，男性的典型問題是心室無法有效收縮（稱為射血分數下降型心力衰竭，HFrEF），而女性很特別，更常見的問題是心室無法充分舒張（稱為射血分數保留型心力衰竭，HFpEF）。

聖路易斯華盛頓大學醫學院的心臟病學家琳達·彼得森（Linda Peterson）說：「很多心臟病發病後倖存的人，都有可能在將來死於心力衰竭。」所以我們迫切地需要好的療法。HFrEF被理解得很透徹，柏瑞·默茨說，「但本質上並沒有針對HFpEF的有效療法。假如我們50年前就開始研究女性，情況就不會這樣。」

直到20世紀90年代初，美國國立衛生研究院（NIH）才要求應該將女性納入資助的研究中。在那以前，大部分醫學研究都在雄性中展開。好在，這種差異正在緩慢彌合。

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