膝痛還能從「後」治！從腓腸肌入手治療膝關節骨性關節炎

採用膝關節後內側入路的方法——以患膝腓腸肌內側頭止點體表投影處為針刀進刀點——治療中老年膝關節骨性關節炎，有卓越的療效。今天的文章里，我們將從膝關節的周圍解剖說起，通過103例治療案例來對這一治療方法進行探討。

1、膝關節的周圍解剖結構

2、膝關節骨性關節炎的發病癥狀

3、案例詳解：從膝關節後側治療骨性關節炎

4、基於治療案例的思考與總結

膝關節的周圍解剖結構

Ⅰ骨骼

脛骨：對支持體重起重要作用，為小腿骨中主要承重骨

髕骨：緩解運動時骨骼和肌肉之間的摩擦，保護膝關節

股骨：股骨是人體最重要的骨骼，股骨頭更為重要，人的直立行走、活動、勞動都依靠股骨頭的支撐作用。所以股骨頭也是最容易受傷的部位。

腓骨：與脛骨一起起著負重的作用，大概為五分之一的重力

Ⅱ韌帶

膝關節的關節形狀決定了它的穩定性差，需要鏈接於骨骼的韌帶提供力量與穩定性方面的支持。膝關節周圍有4條主要的韌帶來保持關節的穩定。膝關節兩側的內外側副韌帶限制膝關節的過度側向運動。前後十字韌帶，在不限制脛骨在膝關節處前後擺動的前提下，防止脛骨和股骨出現過度的向前和向後水平位移。

Ⅲ周圍筋膜、肌腱、肌肉

▼ 膝關節周圍的筋膜

髂脛束是一條長長的筋膜，是固定膝關節的重要結構之一。

▼ 膝關節周圍的肌腱

膝關節有兩條主要的肌腱——股四頭肌肌腱和髕腱。將肌肉聯接於骨骼，穩定膝關節。

▼ 膝關節周圍的肌肉

股四頭肌和腘繩肌，保持關節良好的排列與產生活動。股四頭肌有四個頭，負責膝關節從彎曲至伸直的過程。腘繩肌由3快肌肉組成，負責膝關節從伸直至彎曲的動作。

Ⅵ膝關節的半月板和軟骨

膝關節間有一個類似軟骨的結構，稱為半月板。每側膝關節有兩個半月板，分別是「C」型的內側半月板和「O」型的外側半月板。

這些結構的作用分別是：

1，提供緩衝：減小作用於關節軟骨的壓力、預防關節退化；

2，提供額外的穩定：增加與股骨的接觸面積，為膝關節提供額外的穩定作用；

3，吸收震蕩、潤滑和營養；

4，防止骨骼之間摩擦，使關節潤滑液分布更均勻，為兩側的骨骼提供營養和潤滑。

Ⅴ 關節囊、滑囊和滑膜皺襞

關節囊是包繞膝關節較厚的纖維結構，關節囊的內屈是滑液膜，受到刺激時會分泌給膝關節帶來潤滑作用的滑液。

滑囊是一些充滿滑液的小袋子，有緩衝和減少肌肉、骨骼、肌腱和韌帶模式的功能。

滑膜皺襞是滑膜上的褶皺，有時可能被股骨和髕骨夾住，發生疼痛。

膝關節骨性關節炎的發病癥狀

Ⅰ發病癥狀

1，膝關節疼痛，主要在患膝前側和腓腸肌內側頭止點投影處，腘窩內側、距腘橫紋上緣約1.5-2.0cm，均有明顯壓痛點；

2，關節主動活動時有摩擦音和疼痛，上下樓梯、上下斜坡、早晨起床，或從坐位站立時疼痛特別明顯，稍微活動以後癥狀可減輕，但活動過多疼痛又會加重；

3，X線片顯示關節間隙變窄，後期骨端變形，關節面凸凹不平，邊緣有唇樣骨質增生。

Ⅱ好發人群

骨性關節炎多發於50歲以上的中老年人群身上，好發於體力勞動者；

該病發病進程較緩慢。

案例詳解：從膝關節後側治療骨性關節炎

Ⅰ 基本情況

以本文提到的103個病案中，男性患者有40人，女性63人，平均65歲；

發病部位：左膝36例，右膝37例，雙膝30例；

病程從6個月至最長的患病30年。

在另一組對照組裡，男性患者39例，女60例，平均62歲；

發病部位：左膝33例，右膝34例；

病程從5個月至最長的患病28年。

兩組在性別、年齡、病情等方面比較，無顯著差異，因而具有可比性。

Ⅱ治療方法

▼治療組

以患者腓腸肌內側頭止點體表投影處(腘窩內側，腘橫紋上1.5-2.0cm)為進刀點行針刀治療。

患者取俯卧位，常規消毒後，先用5ml注射器在痛點(腘窩內側，腘橫紋上1.5-2.0cm)摸索進針達骨面。進針時，如無放射感和回血，則分別行皮內注射、骨膜下注射2%利多卡因共約1.5ml，以減輕疼痛。

用針刀順纖維方向刺入，切割剝離結節、條索狀物，待針刀下有鬆動時出針刀，用無菌棉球壓迫針孔片刻，針孔貼創可貼。針刀治療應緊貼骨面進行，以免損傷血管神經。

5-7天後可行下一次治療，4次為1個療程。

▼對照組

以膝前側痛點為針刀點，行針刀治療。一般痛點集中於髕骨上、下、左、右、內、外側副韌帶，或髕下脂肪墊上端等處。

一次取明顯痛點3-4個，5-7天1次，4次為1個療程。

其餘操作方法同治療組。

Ⅲ治療結果

兩組臨床療效比較見下圖：

治療標準參考如下：

治癒：疼痛消失，關節活動正常，隨訪半年未複發；

好轉：疼痛明顯減輕，關節活動基本正常；

無效：疼痛無減輕，功能無改善。

基於治療案例的思考與總結

Ⅰ臨床上較少採取後側檢查的原因

說到膝關節骨性關節炎的發病因素，大多數人會把力學因素，即膝關節的生物力學穩定性改變，作為膝骨性關節炎的重要發病因素。近年來，在運用小針刀治療膝骨關節炎時，大多數從業者都採取膝關節前外側入路的方法，而膝關節後側的檢查和治療往往被忽視了。

那麼，臨床上為什麼較少採取後入路呢？原因可能有以下兩種:

1，大多膝關節疼痛癥狀一般都出現在前側，容易對診斷產生誤導；

2，膝關節後側神經血管解剖結構複雜，施術者出於安全考慮，不敢松解膝關節後側。

但在本文提到的案例中，採用膝關節後內側入路治療骨性關節炎，療效優於常規的前外側入路，這又是何原因呢？

Ⅱ從膝關節後側治療的分析

膝關節後側是膝關節負重最頻繁、張力度最大的部位，也是最易勞損的部位。從膝關節的運動形式來看，膝關節的後側軟組織的活動頻率最大、張力最強，損傷的機率也最大。從解剖結構來看，腓腸肌位置表淺，體積較其他肌肉體積大，且內側頭比外側頭稍長、稍寬、稍厚，說明正是因為內側頭因受張力最大、自身代償所致。

當膝關節伸直時，腘窩的血管位於膝關節後方中線偏外側。腘窩內的神經主要為脛神經和腓總神經。脛神經於股後區下部沿中線下行入腘窩，與其深面的腘血管伴隨下行；腓總神經由坐骨神經分出後，沿腘窩上外側界向外下走行，繼而繞過腓淺神經和腓深神經。

因此，採用腓腸肌內側頭止點針刀治療本病，能取得較好的療效。術中只要嚴格規範操作，採用膝關節後內側入路，即以患者膝腓腸肌內側頭止點體表投影為進刀點，可以有效避開神經血的誤傷。

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