「真傳一刻」第214期：張馳-探《金匱》之精髓，學安胎之藥方二
講者簡介
張馳，男，1985年8月生，吉林長春人，民革黨員，現任長春中醫藥大學傷寒教研室教師，世界中醫聯合會青年中醫培養工作委員會理事，中華中醫藥學會仲景學術傳承與創新聯盟理事，頤仁青年中醫會理事。師承海外中醫師沈謙益先生，傳承傷寒氣化學派理論。
主要從事《傷寒論》理論教學及臨床應用，臨床主攻方向：惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、支氣管哮喘、腎病綜合征，在臨床工作中獲得了患者的廣泛好評。
著有《新刊四海同春疏注》，學苑出版社，2012；《傷寒論錢塘章句疏要》，學苑出版社，2017。
中醫家推薦
孕婦生病難受，必須要挺著？用藥會不會對胎兒造成傷害？《金匱》妊娠篇給我們的答案是不用挺，其實有辦法，所謂「有故無殞，亦無殞也」。本文張馳老師生動風趣地解讀了妊娠篇相關條文，深刻闡釋妊娠惡寒、妊娠下血、妊娠腹痛等症的對應證治，告訴我們古方真實不虛的同時，臨床更要懂得圓機活法。
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▽ 傳講拾錄 ▽
三
臨床運用
剛才說到桂枝茯苓丸，實際上就是古人在懷孕的時候得了子宮系統的腫瘤，古人也得子宮肌瘤，古人也有宮頸癌，對吧？這些病都有。那得了之後，懷著孕怎麼辦？實際上用桂枝茯苓丸意在邪去而正安。人體氣脈流行之營衛正常是流通的，走到某一處不流通了，它就是邪氣，你用藥力助其流通，那也就不是邪氣了，症瘕該掉也就掉下來了。
話說回來，我們在臨床上經常拿桂枝茯苓丸治什麼呢？用在一些月經異常情況的疾病上。比如說月經不調，有很多時候患者來告訴你說，我例假量很少，你用了很多補益的葯反而不見得有效，有可能需要用桂枝茯苓丸把裡面的瘀象疏通，化瘀後血反而就上來了。當然，這個在於辨證，你要辨准它是瘀血，效果就很好。還比方說痛經，我們也經常應用桂枝茯苓丸，有瘀有寒的情況，效果不錯。還有一個用法，是我們今天臨床用的最普遍的，治療子宮肌瘤。懷孕的時候有瘤能用它，那麼不懷孕的時候就不行了嗎？顯然，那也是可以的。當然，現在一些中醫生習慣加上當歸芍藥散，臨床應用的很多，效果不錯，也可以作為一個參考思路。
實際上，桂枝茯苓丸不光治經帶胎產之症，在臨床有很多應用的方法，只要有血分之瘀滯，經常都可以用。比如臨床上有個高脂血症，血脂指標很高，在東北這種情況很常見。你說算不算是血里有瘀呢？算，可以用。丹皮和桂枝就能溫通，能入血脈，可以大膽的應用。
妊娠少腹如扇——附子湯
婦人懷娠六七月，脈弦發熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子臟開故也，當以附子湯溫其臟。
這條條文不特別為後世歷代醫家所重視，但恰恰非常重要。這個條文講解的就是妊娠的時候怕冷怎麼辦。
一
懷孕難受不用挺
《金匱》的妊娠篇，我們按字典的說法叫妊（rèn）娠（shēn）篇，實際古人究竟怎麼念？這個很難講。我跟大家說過，漢語有一個古音異讀的問題——古音和現代音不一樣。以前我上學的時候很糾結這事兒，到底這個字該怎麼念？也是經常的翻很多字典，最常翻的《中華字典》，包括《說文解字》，甚至是《康熙字典》，看它們怎麼念。後來我發現這個東西其實不好說，因為有很多字是古音異讀，古音究竟怎麼讀，我們可能已經不明白了。所以這裡頭讀chén或者讀shēn，可以根據自己的理解，都行。妊娠篇是解決什麼問題？懷孕之後難受必須得挺著嗎？《金匱》給你的答案是不用挺，其實有辦法。
《金匱》妊娠篇就是給你解釋了孕婦典型的一些問題，比如吐了怎麼辦？有漏下了怎麼辦？小便難了怎麼辦？這些常常會出現的典型的問題，有什麼比較經典的辦法。
我有一個朋友，常年在東京，曾經給我講，說咱們這行如果混不下去了，可以去日本撈錢。我問到那兒幹嘛去？他說：「日本的女孩子幾乎都認為痛經是正常的，因為她們冬天的時候穿裙子還露著腿。」我想，這是瘋了吧（眾人笑）。後來我到了日本之後，跟朋友去幼兒園送孩子，一看，真的是這樣，冬天在露天的地方，地板特別涼，我穿鞋都覺得冷，但是小孩都光腳。如果一個民族或者一個人群認為一種病態的問題是正常的時候，這是很可怕的。
有多少人認為懷孕之後就是應該怕冷？大家上網百度看看。同學們，這就是無知啊。懷孕應該怕冷嗎？不是，那是病，得治。當然，因為在妊娠狀態下消耗陽氣，所以自然會比平常感覺怕冷一些。但是你要很怕冷，這就不對了。實際上也可以不怕冷，可以喝桂枝湯。這條條文講的事比桂枝湯要複雜，但是你仔細地看，它跟桂枝湯又一脈相承——桂枝湯為太陽，附子湯為什麼？少陰。
二
條文分析
「婦人懷娠六七月，脈弦發熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇」，這裡說的是「腹痛惡寒」，這個「腹」是哪個腹——少腹？脘腹？根據後世醫家的理解，包括我本人的印證，應該是脘腹。為什麼？脘腹為太陰部位，這是太陰部位腹寒。接下來又說了一個事，「少腹如扇」，少腹是哪兒？小肚子，為少陰之部位。「如扇」是什麼意思？我跟患者溝通經常這麼說，是不是就跟空調似的，嘩啦嘩啦吹涼風？或者用患者的話說，這個部位往外冒涼風。懂了吧？冒涼風。這個是臨床中很具有特徵性的癥狀，很多人都有。
那這是為什麼呢？條文講了一個問題，叫「子臟開」。什麼是子臟？胞宮。同學們，胞宮是什麼？女子胞。腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此為奇恆之腑。子臟開代表什麼？我們說開合樞貫穿了六經，就是開得大勁了，合不上了，明白了吧？
怎麼辦呢？「以附子湯溫其臟」。這個「臟」是什麼？我認為指的是胞宮。溫少陰以溫什麼？以溫胞宮。「女子少陰脈動甚者，妊子也」，《脈經》裡頭提過這事，講的少陰，它倆是相通的。
我們還要思考一個問題，附子湯可以說也是《傷寒論》的一張方，《傷寒論》兩處出現附子湯，一處「少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之」，還有一處「少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之」。 其實都是一個意思，就是腎里寒或者叫寒濕，它跟一個方就差一味葯，哪個方？真武湯。它倆是親戚，但是區別可不是僅僅差一味葯。同學們，為啥它的名字可以叫附子湯？你看附子湯里幾枚附子？兩枚。「地二生火，天七承之」，取這麼一個作用，因此它在這個方裡頭是補腎陽的作用。
因此，科普一下，懷孕之後，孕婦怕冷，有辦法治療。如果是頭兩個月，嗇嗇惡寒可以用桂枝湯；如果是六七個月，肚子有一個指征——像吹空調一樣，就用附子湯。這時給予治療是在做好事積功德，不是在幹壞事。咱要理順：孕婦可以得病，可以得病就可以吃藥，天經地義。
妊娠胞阻——膠艾湯
師曰：婦人有漏下者，有半產後因續下血都不絕者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之。
芎歸膠艾湯方：芎?二兩，阿膠二兩，甘草二兩，艾葉三兩，當歸三兩，芍藥四兩，乾地黃四兩
上七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，內膠，令消盡，溫服一升，日三服。不差，更作。
膠艾湯是臨床上非常常用的方。其實我有很多東西想跟你們講，但是限於時間關係，不能講的太多。這個方跟臨床的內外科，包括跟桂林古本《傷寒論》的一些方，有千絲萬縷的關係。反正我們慢慢來，早晚有機會把它們都一點一點梳理開。
一
條文分析
這個條文講了一個概念，叫胞阻。咋回事？「師曰：婦人有漏下者，有半產後因續下血都不絕者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻」，我認為這條條文也是一個條件性表述的條文，有三種情況：第一個有漏下，漏下就是什麼？正常的崩漏，我們叫功能性子宮出血；第二就是非正常的崩漏，就是小產了，咱們知道，古代的時候不像今天有現代醫學的保障措施，可能流產流得還不幹凈，可能有惡露或者是不完全流產，這種時候「因續下血都不絕者」，下血沒完沒了是能出問題的；第三種是懷孕過程中突然之間見血了。這三種情況都可以用膠艾湯。
二
臨床須圓機活法
但是這裡頭你需要變通，我是真的有這種體會。話說十年之前我學了經方，記得那時候躊躇滿志，出門之後一開始順風順水，真的是覺得天下無不可治之病，結果後來治的病越治越難，就發現頻頻栽跟頭，發現似乎無可用之方，真如孫真人所言， 我就成了世之愚人，很殘酷的現實。爬起來摸索，有的時候臨床中你發現很多時候確實需要變通。所以我真的不想給大家樹立起一個東西——你學吧，《傷寒雜病論》的膠艾湯，天下的漏下無所不治。不是那個概念，我認為這不是中醫。我希望通過我們的課堂，讓你知道原來這個方子立法的思維是這樣的，它還可以治這些病，這是我想要做的事。在臨床中膠艾湯能治的病，我不想給大家舉太多例子，不想把今天的課堂變成一個成功案例展示會，我用它用好了或者不好了，其實跟各位也就是一個借鑒，你能得到什麼？這是我最希望看到的，也是我們開這門課的初衷所在。
就舉一個真實案例，我的一個小兄弟，也算是我半個學生，給我們貢獻了一個病例。咱們講人生有四大喜事，汪洙《神童詩》說「久旱逢甘雨，他鄉遇故知，洞房花燭夜，金榜題名時」，這個小老弟已經經歷了為人夫，結果又為人父，喜得貴子，還在娘胎。他妻子懷上之後，結果就有一點小插曲，中間有一次來找我說：「張老師，有事相求，想請你開張方」，我一聽他語氣很緊張，就說：「啥事，你別著急。」他說夫人懷孕之後大概是一個月左右，出現了漏下之症，開始下紅。之前怕麻煩我，自己就是醫生，想了各種辦法，又請其他醫生看過，一般的方法都用了，基本上效果不大， 漏下還是很嚴重。這事我也挺擔心，畢竟比較敏感，但我們之間關係很好，我也希望成人之美，所以讓他帶妻子過來看。
周末患者來了，一摸脈，尺脈都空了。我當時就笑了，說你這個漏下很正常，沒事了，刷刷點點寫了一個方子，人走之後我把這事都忘了。我治病有個特點，開完方我就忘了，記不住，也不會回訪。後來某一天我坐著看書，突然一拍大腿，我說用我這方子好沒好？沒信兒，不會是沒好，回頭不好意思告訴我吧？懷著忐忑的心情，我給他留言，問怎麼樣了？他說：「老師，我沒告訴你，好了，好了，很神奇，之前怎麼治都不行，三副葯就好了，血就止住了。」給我恨的，你也不告訴我一下。這裡頭我明確告訴大家，用的不是膠艾湯。為什麼？腎虛成那樣，你不補腎？所以學醫要圓機活法。
後來，也就是兩周以前，突然之間兩口子又到我診室，他妻子心情很不好。我一看她氣色，當時心裡一翻個，問跟誰生氣了。她老公就給我補充，又下血了，某個醫院的專家跟她說這事不用上火，這事都是優勝劣汰……當時我聽完之後，心裡也很不舒服，我不是背地裡講同行，說句心裡話，醫生嘛，咱們應該成人之美，哪怕說這事不行，你會說句話吧，安慰人不會嗎？我當時一摸脈，跟她說，你別當回事啊，沒事。刷刷點點，下了一方，膠艾湯，但還不完全像，多少有點變化。我要是知道今天要講這個方，那我給她治成膠艾湯證，行嗎？你這病我不會治，給你治成我會治的，不講道理了（眾人笑）。開玩笑，我們要理解膠艾湯是怎麼用的。方開下去之後怎麼樣？這回我沒忘了及時回訪，因為今天要講課，我就懷著忐忑的心情，問小兄弟情況怎麼樣了。
三
方 解
我在這裡其實想說的是一件事，膠艾湯在臨床應用效果很神奇，月經不調、崩漏，有的時候西醫告訴患者子宮要摘掉了，很絕望，這時候用它能把血止住。憑什麼？你看，首先它裡頭藏著一個後世醫家推崇備至的這麼一方——四物湯，地黃、當歸、芍藥、川芎，都在這兒了。
乾地黃能幹什麼？《神農本草經》記載：「主折跌絕筋，傷中，逐血痹，填骨髓，長肌肉，作湯，除寒熱積聚，除痹，生者尤良。能夠除血中之弊。」古人搶救崩中漏下的時候，就是一碗生地黃汁灌進去，灌進去血就能補回來。古人在戰場上被砍了一刀，大出血，「脈結代，心動悸」，一碗炙甘草湯——生地一斤，灌下去之後血就能供上來，相當於古人的輸血了。乾地黃能幹這個事。大家記住，胎以血為養，得血則養，無血則損，這個時候生地很重要。當歸、芍藥、川芎，這不用我說了吧？
相對現代臨床的評判標準，我打了擦邊球，因為這裡頭有川芎，畢竟是動血之葯，沒事啥都好說，有事之後這就是事兒。但是我們做醫生的，在你醫理明確、發心正確的前提下，要記住祖師孫真人跟我們說的，「不可自慮吉凶，顧惜生命」，這是我們醫生的本分，你考慮的只是該怎麼做，而不是你怎麼做。明白這個道理吧？你該怎麼做？這是我們醫生需要時時刻刻在臨床上考慮的事。這時候該用川芎，不要客氣，用上。
與此同時，這裡頭有倆事，艾葉、阿膠。你看，艾葉本身能夠溫通，艾灸有一個作用就是能夠溫經，溫經能幹嘛？能通。有痹痛，你用艾之後可以溫通，能通行經氣，痹痛通常是血液之痹，通行絡中之血，這是艾葉乾的。但是也有人說了，艾葉太熱，也有可能滑胎。當然，這個要看是你從哪個角度看，它還能緩解生地黃的寒涼之性，對不對？如果你這麼看，就明確了它的通跟誰是一對。
這個方里有阿膠，我在臨床上通常不用阿膠的，阿膠太貴了。但是這次給她用了，用了十二克阿膠。阿膠幹什麼？咱們知道，它是山東東阿阿井之水提出來製作的，用的是踏雪黑驢之皮。阿井之水源自黃河之地下河，一個上一個下。皮者肺也，肺朝百脈，脈能主血，驢皮為血肉有情之品。那天我逗我學生，學生問，老師為啥用膠？我回答，可簡單了，膠是幹啥用的？她說粘東西用的。我說，完事了，血往下漏，用膠你給粘上，可以這麼理解。就是說用完了膠之後，血液會有一個粘稠的作用。
當你觀察患者血液崩漏，血很稀，這時候一定要用阿膠。為什麼？給她粘住。記住了吧，中醫要有一個象思維，用阿膠讓她的血變粘稠，變粘稠之後就穩固了。但又怕它太稠，所以添上艾葉在讓它散一散。這叫什麼——寬猛相濟、剛柔並用，讓它陰陽相協調。與此同時開中焦之化源，用甘草，「中焦受氣取汁，變化而赤」所謂入脈化血也，甘草乾的是這個事兒。
同時，你要囑咐患者加清酒。正版清酒是什麼？聽說過月子酒嗎？可以網上看看透明無色的月子酒，不帶米粒的那種，過濾過的那種叫清酒，把它放進去。另外，阿膠要烊化我就不說了。
用完了之後效果怎麼樣？昨天我給患者打電話，告訴我吃了一劑之後下紅基本就減少了。而且患者自打這次下紅之症出現之後，還出現了一個奇怪的癥狀，就是吃不下飯，已經十四周吃不下飯，告訴我說吃了一劑葯之後，胃口開了。到今天的時候，說基本沒啥了，也沒有漏，夫妻倆人很高興。
這裡頭我中間其實做了一個變化，雖然用的是這方，變動了很多東西，取的是這個法。因為看到這個患者有一定的內熱，所以我把艾葉減了一半量，艾葉減量之後我怕生地過於苦寒，所以怎麼辦？生熟地合用，各一半，結果效果不錯。證明我們的思考起碼沒跑偏，沒有誤人，從這個角度也印證了古方的真實不虛。
反正這張方臨床上你就拿它治崩漏，在理解的前提下，基本上效果真的是很好的。就剛才我說的這一套，四物湯、一個緩、一個通、一個化中焦， 這麼用效果都不錯。
妊娠腹痛——當歸芍藥散
婦人懷娠，腹中?痛，當歸芍藥散主之。
當歸芍藥散方：當歸三兩，芍藥一斤，茯苓四兩，白朮四兩，澤瀉半斤，芎?半斤（一作三兩）
上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。
當歸芍藥散其實是出自於一本古書叫《元和紀用經》，裡面有這麼一張方叫六氣經緯丸。這個方在臨床上我的應用範圍可以說已經到了令人髮指的程度，這不開玩笑，我的學生能知道，我在臨床有時候一天能開出去30張，當歸芍藥散各種加減，全是這個，治啥病？都是痛經嗎？非也,啥病都有。
我印象中最深刻的一個患者，特別有意思。為啥說印象深刻？我這人從小對故事比較感興趣，有的時候一些患者有典型病例，他沒故事，我也記不住，過去就忘了。這個患者是我特別好的一個朋友的親弟弟，這個朋友也是我的一個長輩，一個忘年交，他是中醫的大票友，後來還拜師學藝，拜一位名家學了中醫。他的胞弟患了一個什麼病？頑固性的心下腹滿。他本人是經方發燒友，該用的辦法也用了。到我這來的時候就是腹脹，按癥狀來說就是標準的厚朴生薑半夏甘草人蔘湯證。
一開始我一看，都沒看上這個病，覺得之前他說自己找過很多名家看過肯定是誇張了。腹脹，這病還難嗎？就是厚朴生薑湯，一劑葯出去了。第二周患者來了，沒動靜。我當時特別尷尬，邪門了，沒反應。這整錯了？應該就是半夏瀉心，又開一劑。又一周，患者真厚道，居然還來了，告訴我，大夫，這副葯是有效果了，加重了！我當時想，這咋整？行，該著，這你逼我的，給你來個產科的方子。大老爺們，六十多歲長得壯，給開一個懷孕的方子，當歸芍藥散。（眾人笑）剛才都是玩笑，為什麼開當歸芍藥散？當你理解了這張方之後，就不認為它非得是懷孕的時候吃。當然，懷孕的時候吃有前提，前提是「婦人懷娠，腹中?痛」。這個「?」字念什麼？這次反正我學的版本——如是我聞——是jiǎo痛。
當歸芍藥散，注意它不是湯劑了，而是一個散劑。其實這個方從組成來看，我認為有三大塊，有澤瀉能瀉腎水，有歸芍芎能和肝血，有茯苓和白朮能生髮穩固運化脾氣。在這兒我突然之間想到，歷史上有一個醫家提出一個理論，頗受很多學者的歡迎，叫「水寒土濕木郁」。你在這個方想必都能找到，三板斧，都在這兒。所以在臨床我就拿它治了很多病。
那一天患者來是什麼情況？他的寒濕之象極重，常年腹脹，雷打不動，什麼招都不靈，而且一上來很難受，之後肝血是特別虧——常年吃一些中藥，發散肝氣，沒事就輸出氣血，那氣血就沒了，留下了一堆寒濕在這，所以我就用了當歸芍藥散。用了一周之後，患者回來表示「大夫，這回真好轉了」。後來經過了大概兩個月，徹底治好了，就再沒見過面。我跟他哥哥總見，我們倆是忘年交。
就說這方，你說它能治什麼？能和肝，能疏脾。在臨床上用它來治痛經的效果是再好不過了，有木郁、土濕、水寒都行。我們現在有很多新的名詞，比如什麼子宮肌腺症、盆腔炎、盆腔積液等等，也包括痛經這一類的。但這張方我用的時候經常喜歡加味，因為我在補肝木的時候，發現光用歸芍芎這三位味有的時候還單薄，比方說就加上酸棗仁；在補土的時候發現茯苓白朮單薄，是不是可以在量上或者給它們增加點朋友幫手？那在利水上，光用一個澤瀉嗎？就非得老實站在哪，一動不動跟人對打嗎？不是吧，我也可以動。所以這個方你真正把它用好了，這條槍要是使活了，那就真的是如常山之蛇，擊首則尾應，擊尾則首應，首尾相擊，真的是變化無端。在臨床上我經常拿它治各種病，包括各種腫瘤病也有肝血不足的時候。
關於這張方，其實臨床還有一些妙用，比如說你看它能疏肝、能行脾，我就聯繫上了我們《傷寒雜病論》中有一個病名叫「固瘕」。啥叫固瘕？「大便初頭硬，後必溏，此欲作固瘕」，大便剛開始是硬的，後頭是溏稀，說明一個問題，肝鬱脾虛。這個方是不是都可以治？包括用澤瀉利小便以實大便等等。所以我拿它也治療一些這種大便不成形的，伴有腸炎的便秘，包括小孩便秘，和和肝血、養養脾胃、泄泄脾濕（水果吃多了，對吧？）。所以這個方在臨床上有很多妙用。
（註：《傷寒要語》學員可打開中醫家APP訂閱專欄收聽本次講座錄音，原汁原味進行學習。）
整理校對：遊藝 杜毓潔 陳劍城
審核：張馳老師
編輯：朱麗莉
聲明：
· 本文來源於張馳老師2018年11月在長春中醫藥大學中苑學術論壇的學術講座，由中醫家組織整理編校。尊重知識與勞動，轉載請保留版權信息。
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