從藥量和煎法看量效關係

從藥量和煎法看量效關係

□ 林繄依 張夏天 邱瑞瑾 北京中醫藥大學

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「中藥的不傳之密在劑量」。中醫專業的學生大多聽過這句話，而具體劑量如何把握，想必也是初學岐黃者共有的困惑。

古代藥量換算

《傷寒論》中藥物劑量如何折算為當世用量，自漢以降一直眾說紛紜，目前以柯雪帆經實物考證而得出的折算方法較為公允，即1兩等於15.625克。而無論如何折算，都有一個不可迴避的問題，即《傷寒論》方中藥物用量遠大於現今的臨床藥物常用量。

大青龍湯中麻黃6兩（93.75克），白虎湯中石膏1斤（250克），大承氣湯中大黃4兩（125克），小柴胡湯中柴胡半斤（125克），葛根芩連湯中葛根半斤（125克）等，與今天臨床常見的6至15克，至多30克的用量相比，均為不可想像之多。這或許也是古方效如桴鼓，而今天卻有「中醫只長於慢慢調養」這種認知的原因吧。

《吳鞠通醫案》所載：「鞠通自醫，丁巳六月十三日，時年四十歲。先暑後風，大汗如雨，惡寒不可解，先服桂枝湯一帖。為君之桂枝用二兩，盡劑毫無效驗。次日用桂枝八兩，服半劑而愈。」則又可謂為量效關係之典型。

中藥煎服法決定藥量

不可忽視的是，古方中湯藥的煎服方法亦與今不同。如《傷寒論》中藥物多為一次煎煮，分次服用。據劉峰等在《煎煮過程對中藥復方湯劑臨床效果影響的因素分析》文中提出，頭煎的有效成分煎出率約為30%，二煎為40%~50%。與今日臨床上常用的兩煎兩服法相比，每次用量以及每日用量雖有差別，但並未到動輒五六倍之多。

以小柴胡湯中柴胡用量為例，柴胡半斤為125克，一煎的有效成分約為37.5克，每次服用量為一煎的三分之一，每服有效成分量約為12.5克。而以現代的兩煎法，每服有效成分量為12.5克時，經反推計算，每劑方中柴胡用量應為31.25克，為現代臨床常用量15克的兩倍左右。考慮到《傷寒論》中多為外感傷寒疾病，傳變迅速，宜取速效以截斷病機，加之醫藥管理與醫患關係古今有別，古方中藥量較大也就不難理解了。

臨證藥量需隨證化裁

藥量也需因人制宜，如十棗湯中「強人服一錢匕，羸人服半錢」，四逆湯中「強人可大附子一枚，乾薑三兩」等，均提示要根據患者體質，靈活調整藥物劑量。

另外需要注意的是，古方的服用、停葯、換藥，是要在嚴密觀察病情變化基礎上進行的，典型如桂枝湯：「若一服汗出病差，停後服，不必盡劑；若不汗，更服，依前法；又不汗，後服小促其間，半日許，令三服盡；若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三劑。」可以說將中藥服法的隨證變化闡述得淋漓盡致。

《吳鞠通醫案》中多有一二日即更方，乃至一日間三變其方之病例。如風溫篇中一例，初六以辛涼解表；初七以玉女煎合銀翹散表裡兩清；初八邪氣還表復又解表；初九邪氣入里，又以增液承氣湯下之；初十以玉女煎加減清陽明熱；十一日邪少虛多，以二甲復脈湯補虛復脈。讀來真頗有臨陣用兵之感，正如文中所言：「善攻病者，隨其所在而逐之」。

「如臨深淵，手如握虎，神無營於眾物」，《素問·寶命全形論》中的這段話，其實並不僅指針灸時醫師應小心謹慎，專心致志，而是對所有杏林中人的要求。

深究先賢立方之用意，量效之關係，嚴守辨證論治，三因制宜之原則，方能取得較好的臨床療效。（林繄依 張夏天 邱瑞瑾）

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