自殺，不能再逃避的話題丨世界癌症日

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2月4日是世界癌症日，恰逢中國傳統佳節，除夕。我們要談的話題雖略顯沉重，但我們並非要給佳節抹上一層陰影，而是希望所有人關注癌症患者在生存與死亡率上另一個值得被探討和應對的問題，給癌種患者足夠的勇氣與希望去辭舊，迎新！

文丨Cindy

來源丨醫學界腫瘤頻道

今年國際抗癌聯盟（UICC）「世界癌症日」的活動主題為「關愛患者，共同抗癌（I am and I will）」。「呵護心理健康，關注人文關懷」是中國抗癌協會在我國組織開展一系列科普宣傳活動的重點內容之一。

圖1 中國抗癌協會2019年世界抗癌日宣傳海報

作為一名普通醫療服務提供者，你應該接到過很多次這樣的電話，一位朋友、一位同事、一位父母剛被診斷患有癌症，打來詢問癌症治療的事情。當接到電話時，你可能會立刻進入完整的數據採集模式：什麼部位的腫瘤？有多大？是侵入性的嗎？可以做手術嗎？腫瘤科醫生說了什麼？

「當一個人確診新發癌症時，我們需要剋制自己作為醫療服務提供者直接跳到治療計劃中，試圖找到解決問題的方法。在開始談論所有新的療法和選擇以及未來希望之前，我們需要停下來簡單地問：你還好嗎？然後認真地傾聽患者的答案^[1]。」耶魯大學醫學院F. Perry Wilson博士說。

「呵護心理健康，關注人文關懷」，不僅是世界癌症日科普宣傳活動內容，更是日常臨床實踐之重要內容。

經過與癌細胞「九死一生」的搏鬥，癌症患者的治療結局如何？一些患者被治癒，一些患者得以緩解，一些患者則死亡。但是，你有碰到過自殺的患者嗎？

近日兩項基於人群的研究報道了癌症患者自殺風險之高，同時揭示了心理疏導、人文關懷的重要性。

癌症患者自殺風險有多高？

關於新發癌症診斷後的自殺風險仍是一個有爭議的問題。2019年1月7日在線發表在《Cancer》上的一項基於人群的研究顯示，與一般人群相比，癌症患者在診斷後的第一年內自殺風險顯著增加，並且該風險增加隨著癌症的類型和預後而不同；密切觀察並轉介至心理健康服務對於減輕這種風險非常重要^[2]。

這是評估美國人群癌症診斷後近期自殺風險趨勢的最大型研究。研究數據來自監測、流行病學和最終結果（SEER）資料庫中2000-2014年間診斷為癌症的所有患者。

在納入分析的近450萬例癌症患者中，1585例在診斷後1年內自殺，是一般人群預期風險的2.5倍。

時隔一周，2019年1月14日發表在《Nature Communications》上的美國賓夕法尼亞州立大學開展的研究顯示，癌症患者的自殺風險是一般人群的4.4倍^[4]。

這項使用SEER資料庫，對1973-2014年間860萬餘名被診斷罹患浸潤性癌（腫瘤已擴散到原發腫瘤組織之外）的患者進行了研究。

數據分析發現，13,311例患者（0.15%）死於自殺，是一般人群自殺風險的4倍以上。

總而言之，癌症患者的自殺風險顯著高於一般人群，其更需社會關注。

哪些癌症患者更傾向自殺？

在前述的第一項研究中，根據癌症部位分析自殺風險時，胰腺癌和肺癌診斷後患者的自殺風險增加最高。在診斷結直腸癌後，自殺風險也顯著增加。然而，在乳腺癌和前列腺癌診斷後，自殺死亡的風險並未顯著增加。

數據顯示，癌症診斷後的前6個月內自殺風險較高（圖2）。因這些患者不是經過數月治療失敗的人，這表明診斷本身的急性壓力可能是關鍵因素。

圖2 癌症診斷後患者的自殺風險

進一步支持這一論點的是，被診斷患有轉移性疾病的患者在一年內自殺死亡的可能性明顯高於患有局部疾病的患者，儘管後者仍然比一般人群具有更高的自殺風險（圖3）。

圖3 轉移性腫瘤患者與局部腫瘤患者的自殺風險比較

預後不良的癌症（如肺癌和胰腺癌）與自殺風險高相關；新診斷胰腺癌患者的自殺風險在診斷2個月內達峰，為一般人群的16倍以上（圖4）。

圖4 胰腺癌患者的自殺風險

該研究由美國波士頓兒童醫院/哈佛醫學院Hesham Hamoda、德國柏林夏洛蒂醫科大學Ahmad Alfaar共同牽頭開展。

「癌症和自殺是導致死亡的主要原因，也是一項重大的公共衛生挑戰。我們的研究強調了一個事實：對於一些癌症患者，其死亡率不是癌症本身的直接結果，而是由於治療癌症帶來的壓力，最終導致自殺。」Hamoda說，「這一發現向我們所有人提出了挑戰，確保在癌症治療早期將心理社會支持服務納入其中。」

Alfaar表示，醫療服務提供者意識到篩查自殺風險並提及心理健康服務，這對於減輕這種風險和挽救生命非常重要，特別是在癌症診斷後的前6個月內。此外，家庭成員和照顧者必須接受培訓，為其患病親屬提供心理支持。

第二項研究報告表明，自殺風險因疾病部位、年齡、性別、婚姻狀況和確診後時間而異。

• 白人、男性癌症患者；

• 診斷癌症時年齡輕的患者；

• 患有肺癌、頭頸癌、睾丸癌和淋巴瘤的患者更有可能自殺。

雖然多數患者在癌症診斷後5年後自殺風險相對降低，但霍奇金淋巴瘤和睾丸癌患者的風險仍很高（圖5）。

圖5 依據腫瘤部位劃分的患者自殺的標化死亡率

多數自殺事件發生在患有前列腺癌、肺癌、結腸直腸癌和膀胱癌的>50歲成人中（圖6），特別是白人未婚男性。

圖6 不同年齡癌症患者自殺的絕對和相對人數

主要研究者、賓夕法尼亞州立大學癌症研究所Nicholas Zaorsky指出，死亡存在多種競爭風險，其中一種是自殺。癌症的診斷、治療、經濟壓力和其他原因可引致痛苦和抑鬱。最終，痛苦和抑鬱可能導致自殺。

「患者診斷癌症時的年齡和癌症類型如何？這非常重要。」Zaorsky說：「對於青少年和年輕成人的一些癌症如白血病和睾丸癌的治療，可以降低患者的生育能力，從長遠來看這似乎是一種自殺風險。對於診斷為肺癌、前列腺癌和頭頸癌的老年患者，其在餘生中自殺的風險增加。」

「這些信息可能有助於關於如何以及何時篩查癌症患者抑鬱和痛苦的指南和策略的制定。」Zaorsky說：「例如，針對老年患者和某些癌症（如前列腺癌、肺癌、白血病和淋巴瘤）患者的自殺預防策略可能是有益的。」

如何識別和挽救有自殺傾向的癌症患者？

隨著癌症患者的生存率不斷提高，識別具有較高自殺風險的癌症患者將變得非常重要。

2016年美國聯合委員會警訊事件警報（Joint Commission Sentinel Event Alert）建議，在所有醫療保健領域檢測自殺風險^[3,4]。同樣，美國外科醫師學會癌症委員會、美國臨床腫瘤學會和國家綜合癌症網路已明確痛苦和焦慮（emotional distress and anxiety）作為癌症患者的生命體征^[3,5,6]。遺憾的是，目前還沒有現代資源來幫助臨床醫生（包括腫瘤科和精神科醫生）識別自殺風險最高的癌症患者^[3]。

賓夕法尼亞州立大學的研究表明，自殺預防策略可能主要針對那些患有前列腺癌、肺癌、結腸癌和膀胱癌的50歲以上患者，以及患有白血病、淋巴瘤和生殖細胞腫瘤的患者。研究者建議，醫療服務提供者遵循美國外科醫師學會癌症委員會、美國臨床腫瘤學會、國家綜合癌症網路和自殺預防行動聯盟^[3,5,6,7]的不斷更新的監測痛苦和自殺預防的指南（guidelines for monitoring distress and suicide prevention）。

近日Medscape報道的一篇文章中總結了目前針對初級保健辦公室、急診科、醫院篩查和處理自殺風險的建議^[8]：

初級保健

在初級保健中篩查自殺的標準是什麼？美國預防服務工作組認為，數據不足以支持初級保健提供者（PCP）篩查一般人群自殺風險的建議。然而，在2016年工作組表示，初級保健提供者應該對所有患者篩查抑鬱症。2016年2月，聯合委員會建議初級、急診和行為健康臨床醫生在急性和非急性醫療保健機構的所有患者中篩查有自殺意念者，建議如下：

• 檢查每位患者的自殺風險因素相關個人和家族史；

• 使用簡短、標準化、基於證據的篩查工具篩查所有患者的自殺風險因素；

• 在患者就診離開或出院之前檢查篩查問卷。

研究表明，識別有抑鬱症和自殺風險的患者的簡單可靠的篩查工具包括：

• 詢問自殺篩查問卷（ASQ），這是一個四問題工具，用於識別10-21歲有自殺風險的青少年；

• 患者健康問卷-9（PHQ-9），最常用於篩查抑鬱症的工具；

• 自殺評估五步評估和分類（SAFE-T）；哥倫比亞-自殺嚴重程度評定量表（C-SSRS）。

尚無普遍接受的重複篩查時間表，應根據具體情況定期重複篩查。

如果患者篩查結果為陽性，則需要執行以下附加操作：

• 獲取過去的醫療記錄並從家人或朋友那裡收集信息。

• 採取行動，通過「安全計劃」提高自殺傾向者的安全。安全計劃可能涉及與家人和/或朋友交談，最好是在患者同意的情況下。如果臨床醫生確信患者面臨危險迫在眉睫，則不需要患者同意與家人或其他親密的同事交談。安全計劃通常包括在家中移除致命的工具。

• 在接下來的48小時內與有自殺風險者進行隨訪聯繫。

• 讓患者參與制定說明治療目標的協議，例如減少壓力、制定應對策略等。

• 將患者轉介給心理健康專家。

• 如有必要，讓患者接受住院治療。

急診部門

急診科（ED）自殺事件聚焦於未能提供安全的地方，涉及使用ECG機器線或患者的長外衣上吊自殺，或過量服用隱藏在患者個人物品中的藥物。

急診護士協會（ENA）臨床實踐指南「自殺風險評估」確定了初步評估的五大有用工具：

• ASQ；

• 曼徹斯特自傷規則（Manchester Self-Harm Rule）；

• 自殺風險問卷（Risk of Suicide Questionnaire）；

• 患者安全篩查（Patient Safety Screener，PSS-3）；

• 自殺性影響-行為-認知量表（Suicidal Affect-Behavior-Cognitive Scale）。

ENA指南自殺風險評估還提供了評估出院致死率的工具。

美國預防自殺資源中心（SPRC）報告指出，對於抑鬱症和自殺意念篩查陽性的患者，當時就診時就應提供心理健康評估。在評估完成之前，應不允許這些患者離開急診科，並且應保護他們免受自我傷害。保護意味著將患者放置在私人房間內，無法接觸到潛在危險的物體（皮帶、鞋帶、尖銳的醫療器械、繩索、武器或患者所有物中的藥丸）。

在從急診科離開之前，必須評估患者是否可以安全離開。有關決策的更多信息，請參閱SPRC指南「關注自殺風險的成人患者：急診部門的共識指南」。

醫院

醫院內患者自殺事件涉及患者跳窗，未按規定監督，沒有一對一的人員配備，喝清潔用品，或使用繃帶、床單、塑料袋、彈性管或氧氣管等在醫院病房上吊。

醫院通常使用的篩查工具包括PSS-3、C-SSRS和ASQ。聯合委員會2016年警訊事件警報「在所有環境中檢測和處理自殺意念」包括以下建議：

• 在一對一觀察的安全醫療環境中，讓患者保持急性自殺危機；

• 遵循關於觀察的醫囑；

• 不要讓這些患者自己呆著；

• 檢查這些患者及其訪客是否有可能用於自殺或傷害他人的物品；

• 讓這些患者遠離懸掛的錨點和可用於自傷的物體。

2018年醫療保健研究和質量分析機構指出，醫院應關注減輕懸吊致死的風險。這意味著可讓患者去除自己的衣服，換上醫院特製的衣服（有特殊的設計或顏色）。衣服顏色可用於識別自殺高風險患者，提醒和告知工作人員患者處於自殺預防狀態並且不允許離開。

住院醫生的病歷文件應包括篩查評估結果。若結果為陽性，則採取合理的後續措施以確保患者住院時安全。出院記錄應包括由專業醫療服務提供者對患者的評估並認為可安全回家。如果再次出現自殺想法，患者應電話聯繫隨訪預約。

結語

對於承受巨大軀體痛苦和精神、心理負擔的癌症患者來說，迫切需要充滿人文色彩的醫療服務。「關愛患者，共同抗癌（I am and I will）」、「呵護心理健康，關注人文關懷」，這對癌症患者，尤其是自殺高風險的患者非常重要。

若能及時發現並關注有自殺傾向的癌症患者，給予有效的心理疏導和人文關懷，幫助患者度過心理危機、扼殺自殺意念，讓其重新審視生命價值和意義，積極配合治療，完全有希望實現治癒或延長生命、提高生活質量的目標，甚至實現回歸社會的願望。

在這辭舊迎新的日子，希望所有癌症患者在全社會的支持和幫助下能去除身心痛苦迎接新生活。

參考文獻

[1]https://www.medscape.com/viewarticle/907185

[2]Saad AM, Gad MM, Al-Husseini MJ, et al. Suicidal death within a year of a cancer diagnosis: A population-based study[J]. Cancer. 2019年1月7日在線發表.

[3]Zaorsky NG, Zhang Y, Tuanquin L, et al.Suicide among cancer patients[J]. Nat Commun. 2019;10(1):207.

[4]Patient Safety Advisory Group: Detecting and treating suicidal ideation in all settings, https://www.jointcommission.org/assets/1/18/SEA_56_Suicide.pdf (2016).

[5]Holland JC, Bultz BD, National comprehensive Cancer Network (NCCN). The NCCN guideline for distress management: a case for making distress the sixth vital sign[J]. J Natl Compr Canc Netw. 2007;5(1):3-7.

[6]Andersen BL, Rowland JH, Somerfield MR. Screening, assessment, and care of anxiety and depressive symptoms in adults with cancer: an American Society Of Clinical Oncology guideline adaptation[J]. J Oncol Pract. 2015;11(2):133-134.

[7]Pringle B, Colpe LJ, Heinssen RK, et al. A strategic approach for prioritizing research and action to prevent suicide[J]. Psychiatr Serv. 2013;64(1):71-5

[8]https://www.medscape.com/viewarticle/907146

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）

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