傾囊相授：從一則醫案看小兒咳嗽的診治
導讀
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慧度居士因女兒久咳不愈，無奈之下遂求助於中國中醫科學院史欣德教授，經史老師指點治療後，小孩的病情得以迅速好轉。本文詳細記錄了整個治療過程以及史老師對於這個案例診治思路的分析。史老師的分享可謂是毫無保留，正如居士所言：「中醫的學習的確是一件很困難的事情，如果遇到良師益友，真是猶如黑暗中看見燈塔之光明。」
最近武漢天氣變化比較劇烈，我家六歲的姑娘開始咳嗽。說實在，我一看姑娘的舌象就感覺壓力大，又是
舌尖紅，苔中後部白厚膩
。印象中姑娘在發燒、發燒兼咳嗽、咳嗽、手足口病中都出現過這個舌象。
記得出現這個舌象時，小孩有兩次發燒咳嗽用小青龍湯效果很好，有次發燒咳嗽與一次手足口病是基於甘露消毒丹化裁取效，還有次發燒是基於杏蘇二陳湯加黃芩連翹取效。所以看到這個舌象我有點暈，有點不知所措。
也就是不明白背後的機理，到底是積食化熱、濕熱、痰濕化熱或其他的原因。小孩這次不發燒，但咳嗽，也不是很劇烈。開始是流清鼻涕，咳濃稠的黃痰，用過葯後鼻涕是不流了，但開始鼻塞了，咳嗽，痰白粘稠。期間看過西醫，診斷為輕度支氣管炎，咽喉紅腫，但沒拿葯。
但就是這個咳嗽自己治療了兩周也治不好，時間拖長了，家裡人意見大，我又有點茫然不知所措，感覺無論用什麼辦法那個厚厚的舌苔都化不掉。從我內心來說是有些不願意去求助中醫朋友的，倒不是其他原因。
一個是網路診斷不是很直接，信息不全面，很多中醫都不願意作這種診斷。
第二我認識的這些中醫平日都很忙，不到萬不得已，我真不想去打擾他們。
第三個原因是還是希望自己把這個病治好。
但每天看著姑娘咳嗽，我心裡非常難受。一方面是小孩子咳嗽時間長了，有點變瘦，看著也較痛苦。另一方面，每次看到小孩子很乖的主動喝一杯中藥，期待著咳嗽很快就會好的表情，而後面又沒什麼效果，覺得自己學醫不精，心裡特別的難受。
加上經常半夜起來給小孩煮葯，招呼小孩，我無論是身體還是心裡都很疲憊。為了小孩快點好起來，後來還是忍不住向中國中醫科學院史欣德教授求助。
下面是對話的原始記錄，有個別對話較模糊的內容我用括弧加了注釋，便於理解。
我
：史老師，打擾了，姑娘咳嗽二周，我弄不好了，向您救助下，您有空時幫著分析下，謝謝。姑娘咳嗽約二周，六歲。最開始有點流清鼻涕，晨起咳黃濃稠痰，舌尖紅，苔中後部白厚膩，二便調，但大便偏干，胃口也好，有微汗出，用小兒肺熱咳喘顆粒加保和顆粒，流鼻涕的不流了，痰基本不黃了，但粘稠。
後又因天氣變化變冷，咳嗽加重，又開始流（清）鼻涕，用小劑量小青龍加柴胡黃芩二付，一付時流鼻涕加重，二付時鼻涕無，但（開始）鼻塞，咳嗽稍加重。
換方用杏蘇二陳湯加党參白朮三仙加柴胡黃芩一付，（喝了後）昨天白天基本不咳，但晚上十點到今早，臨睡前與睡著後咳得厲害。且痰稍多，白粘稠。
現
舌苔仍是中後部白厚膩
，舌尖稍紅
（沒圖片顯示的那麼紅，估計色差），
咳嗽較頻，咳出白粘稠痰，二便正常，精神還不錯，胃口也好，也不多喝水。脈沒摸著明顯的浮，重按有力，也不數
。
時間拖長了，家裡人意見大，我又有點茫然，說食積或濕熱吧，胃口不錯，也不喊肚子不適，說肺脾痰濕吧，杏蘇二陳湯用了也無效，而且無論什麼辦法舌苔仍化不掉。急盼史老師指點一下，非常感謝。
史欣德教授
回復：小呂好，（使用）杏蘇（杏蘇二陳湯）是對的，你加味錯了，不應該加參
，試試下方：杏仁9克，蘇梗9克，清半夏9克，茯苓9克，陳皮9克，黃芩9克，連翹15克，炒梔子9克，桔梗5克，麥冬9克，蘆根15克，生甘草6克，生薑3片
，3劑這個類型用頭孢類的抗生素也很好，加點感冒清熱顆粒就可以，早期黃痰時也可以用魚腥草、蒲公英合杏蘇二陳（湯），（如果）上面方子不行，可以試用升降散。
因為我只有下午才能回家配藥，史老師建議上午可以讓家人給寶寶喝點感冒清熱顆粒加銀黃顆粒，各一包。不過因為小孩子去幼兒園了，這個葯沒喝成，我下班後直接按方子去抓了三付中藥。
我
：我清熱潤肺的葯配少了，（加）參估計助了痰濕。時間長了弄不好，心中無法淡定，光研究經方對清熱化痰也用不順手，知識結構有缺缺。史欣德教授
回復：內容是語音信息：大意是鼓勵我，中醫在治療過程中大家都會出現很多挫折，需要進一步努力學習並提高水平。當天下班後，我到藥店去抓藥三副，回家把葯熬了，大概在晚上八點喝了一頓，效果非常好，那一夜小孩睡覺安穩，出了一點小汗，只在早上五點的時候咳嗽了三聲。
早上醒來，清了幾下嗓子，吐了幾口痰，就沒怎麼咳嗽了，早上又喝了一頓葯，下午回來也基本沒咳嗽。
我又熬了一付葯，鞏固一下，到時候看看舌苔，再作善後處理。
現在喝了兩天葯，基本就好了，後面估計調理下脾胃就沒問題了。
我為什麼這麼仔細的記錄下這件事，當然主要是為了感謝史教授，因為我知道就在這幾天，她有個三天的中醫臨床經驗培訓班，作為主講的她會非常的忙，但還是抽空幫助一位業餘中醫愛好者解決了在治療疾病中遇到的難題，並熱情的鼓勵。中醫的學習的確是一件很困難的事情，如果遇到良師益友，真是猶如黑暗中看見燈塔之光明。
下面是史欣德老師在微信群中對這個病例的分析
：各位同道晚上好，非常感謝（慧度）居士昨晚分享的他女兒咳嗽的案例，下面我談下這個案例當時（處方）的想法。
小孩子的咳嗽，像
舌尖紅，舌苔白膩
這種舌象是經常可看見的。這個孩子咳嗽已兩周
，時間很長了，（慧度）居士發來的癥狀也告訴我們，她的痰已經比較黏稠
了。遇見這舌象的咳嗽，說明既有痰
的問題，也有熱
的問題，而且位置比較深。我通常把咳嗽分成幾個部位：
咽部
是最淺的，一般都用荊芥、桔梗和甘草
就可以搞定。到了
喉部
，相對深一點，通常情況下用到六味小柴胡湯
，也就是小柴胡湯的那個變方。再往下比較深一點的就是
氣管
，大的氣管，在胸的部位。位置相對深一點，治療也就相對長一點。這種
舌苔膩，說明痰的問題比較明顯
，通常在這種情況下，如果大便也偏干一點，不是很稀的話，我一定會用
杏蘇二陳湯
作為底方，因為這個方子的療效是很好的。同時
舌尖紅，舌前半段較紅
，說明膈熱
（注意：中醫所說的膈是縱隔，不是西醫說的橫膈）是比較明顯的
。
所以一般用
涼膈散
，通常用半張涼膈散
，去掉大黃、芒硝的涼膈散。
如果汗多的話，薄荷一般也不會用。山梔、黃芩與連翹恰恰是經常一起用，去膈熱的作用非常好。
縱隔的部位，既有氣管也有食管，所以這三個葯，如果加上薄荷為四味葯的話，治療膈熱，包括氣道與食道。所以既能夠治療氣管炎症也可以治療食管的炎症，三個葯或四個葯搭配非常好，協同作用非常強。
為什麼加了
麥冬與蘆根
，就是因為孩子的痰時間長了點
，小孩子容易化熱
的，覺得時間長一點，可能有傷陰
的問題，所以通常配點麥冬
，麥冬與半夏也是一個經典搭檔，這個從麥門冬湯大家都可以體會到。東直門醫院徐老（徐榮謙，「小兒王」劉弼臣的學術繼承人，兒科大家），他曾經說過蘆根不僅有
清肺熱
的作用，具有較好的矯味作用，所以在兒科中他是經常用的。（痰已經比較膠黏，加上點蘆根，即可矯味
，又可護護胃，養養肺的津，是不錯的。）為什麼我不用蘇葉，通常用蘇梗，這也是自己的習慣吧，感覺蘇葉比較散，用量如果用到10克的話比較泡，而且幹了的話碎碎的，覺得不太清爽的感覺，所以我喜歡用蘇梗。而且蘇梗有雙向作用，即可發汗，又可和胃，所以更好、更喜歡，又清爽，用的是莖，乾乾淨淨、清清爽爽的感覺。
舌苔偏膩了，所以紅棗就沒用。同時怕寒涼太過，也加了點生薑。
這就是我當時開這個方治療咳嗽的真實想法，供大家參考。
群友的重要發言
：唐仕歡：史老師，我親自品嘗過（藥方中添加蘆根），個人體會，感覺確實如此，味道很好。蓮子宣武神內：史老師，謝謝您這麼詳細的分析，娓娓道來，一下子都明白了。我在廣安門中醫院跟冉先德老師學習時，他給小孩常用蘆根，見過他給一個過敏性紫癜的男孩，就開了單方鮮蘆根300g煎水代茶飲，家長一開始不高興，覺得300塊的號就開這麼一個葯，2周後紫癜消失，孩子也愛喝，特意來門診感謝。
來源：
純凈界
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