都說「效不更方」？看國醫大師怎麼說！

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導讀：

中醫臨床向來講「效不更方」，即前一診的方劑若是有效，一般不會對治法和方葯做大的調整。然而，國醫大師李士懋在臨床中反其道而行之，有療效之後一改前法和用藥，結果卻取得了良好的療效。這是怎麼回事呢？隨小編一看究竟吧！

案一：肝虛（心悸）

【師父診治】

王某，女，69歲，本市人。

2013年9月9日初診：間斷心悸月余，勞累後加重，時氣短，白天口乾、口苦，精神差，眼不適，大便不成形且急，每日2～3次，未做心電圖。

脈左沉澀，右沉無力。舌苔失潤。

證屬：心脾兩虛。

方宗：歸脾湯。

生黃芪18g  當歸12g    遠志6g     桂枝10g

党參12g    炙甘草6g   桂圓肉10g  烏梅7g

白朮10g    雲茯苓12g  炒棗仁30g  白芍15g

14劑，水煎服。

【學員診治】

2013年9月23日二診：心悸減輕明顯，低血糖時有心悸，左膝關節紅腫變形，仍口千，未口苦，寐尚可，動輒汗出，大便已正常。

脈沉澀無力。舌紅少苔。

上方加知母6g、杜仲15g、牛膝18g。

【師父批改】

脈右沉弦拘，左沉弦無力。舌絳，中無苔。

證屬：肝虛，寒凝。

方宗：桂枝加附子湯。

桂枝12g    生黃芪12g  白芍12g  大棗7枚

炙甘草10g  炮附子15g(先煎)

7劑，水煎服。

【學員診治】

2013年10月7日三診：心悸減，仍活動後氣短，口乾口苦，仍汗出，大便不成形，納可，寐一般。

脈右沉弦拘減，左沉弦無力。舌稍暗。

上方加細辛6g、生薑4片。

【師父批改

】脈右沉弦滑數，左沉弦無力。

證屬：肝血虛，氣分鬱熱。

方葯：

當歸10g  僵蠶12g  黃連10g    熟地12g

蟬蛻6g   葛根12g  山茱萸30g  薑黃9g

白芍15g  梔子10g

7劑，水煎服。

按：

一

診

脈左沉澀，右沉細無力，診為心脾兩虛，用歸脾丸癥狀緩解約3/5，

下一步的治療是「效不更方」嗎？非也。

《傷寒論》云：「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。」二診學生見汗出、口乾，診為有熱，加知母6g，師傅

平脈辨證，脈右沉弦拘，左沉弦無力，弦主肝，無力主虛，拘主寒凝，故診為肝虛寒凝

。以脈解症，汗出為陽氣虛，肌表失其固護，非熱也；口乾，乃氣虛津不上承也，故以桂枝加附子湯益氣溫陽散寒。三診脈右沉弦滑數，左沉弦無力，此肝血虛，氣分鬱熱也。故以四物湯去川芎加山茱萸養肝血，升降散透發氣分鬱熱。

此案三診三變其治法，即平脈辨證，隨證治之。脈不是孤立的、靜止不變的，而是不斷地動態變化的。掌握了脈象動態的規律，才可以靈活地看待各種脈象，守繩墨而廢繩墨，駕馭整個疾病進程及脈象的各種變化。

案二：痰阻中焦（胃脘燒灼）

【學員診治】

李某，男，52歲，本市人。

2014年5月2日初診：胃部燒灼感1個月，胸口憋悶1年。頭暈，口苦口乾，有口氣，腰酸，便可，腹脹。

脈弦滑緩減。舌唇紫暗。

證屬：脾虛痰阻。

法宜：健脾祛痰。

方宗：六君子湯。

党參12g  白朮12g   茯苓30g  炙甘草6g

陳皮6g   清半夏15g  黃連4g  吳茱萸6g

桃仁12g  紅花12g

【師父批改】

脈弦滑緩。

方葯：

陳皮12g  清半夏12g  茯苓30g  枳實10g

竹茹12g  炙甘草8g   瓜蔞15g  薤白15g

桂枝12g  石菖蒲12g

7劑，水煎服。

【學員診治】

2014年5月7日二診：胃部燒灼感已除胸口憋悶減，仍陣發頭暈(晚7～8點)，口乾口苦，有口氣。腰酸、腹脹減半。

脈緩滑，左關旺。舌唇暗尖紅，苔膩。

上方改：清半夏30g，紅景天15g，天麻15g。

7劑，水煎服。

【學員診治】

2014年5月23日三診：胸悶、口乾口苦、口氣、腹脹已除；頭暈、腰酸減，眼乾澀，咽干。

脈緩滑。舌唇暗。

上方加：防風7g，桃仁12g，紅花12g，蒲黃12g（包煎），五靈脂12g。

7劑，水煎服。

【師父批改】

脈緩滑，寸弱。

方葯：

黃芪12g  茯苓15g    防風8g   党參12g

升麻7g   蒲黃12g    白朮9g   柴胡9g

羌活8g   五靈脂12g  天麻15g  葛根15g

清半夏10g

14劑，水煎服。

按：

虛實轉換關鍵在脈。一診二診以溫膽湯合枳實薤白桂枝湯化痰，宣痹通陽，服藥後胸悶、胃脘燒灼感均已除，頭暈減輕。

再次來診是守方還是變方？

痰濁祛後，正氣虛象已現，

脈緩滑寸弱，示清陽不升

，故改用健脾升清陽之法。疾病治療後向何方發展？關鍵在於脈的把握，

脈變證亦變，法隨之而變，脈未變即使未效，方也不變。

虛實轉化的關鍵在脈，脈沉取有力為實，沉取無力為虛。

無肉君有話說

以上兩則案例都取自

《

平脈辨證傳承實錄百例（二）

》

一書，書中的一大特色就是完整記錄了

國醫大師李士懋在臨床帶徒教學中的

「三步走」中醫傳承法

，即頭一年跟師抄方，熟悉老師的辨證用藥思路；第二年學員獨立診治，老師從旁把關、修改；第三年學員間互為師父，最後由老師評批。

書中100例病案翔實生動，涉及臨床各種常見疾病，向讀者真實再現治療過程中學員與老師間的差異，並有精彩點評，如身臨其境跟師學習一般。

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版權聲明

本文部分內容選自《平脈辨證傳承實錄百例（二）》（中國中醫藥出版社出版，王四平主編），最終解釋權歸原作者所有。由

悅讀中醫

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