這個病人讓他對當歸四逆湯有了新看法

小編導讀：

這是一個有趣的案例，病人有典型的血瘀表現，但是單純活血化瘀效果卻不好。本文作者抽絲剝繭，發現發病的根本原因，應用一劑經方加減治癒病人。正是辨證要機圓法活，才能藥到病除。

當歸四逆湯是一個大家很熟悉的方，雜誌上用當歸四逆湯治療疑難病的報道也不少，比如治療血管閉塞性脈管炎、周圍神經炎、凍瘡、血管神經性頭痛、周期性癱瘓，還有治療婦女的月經病等。今天介紹用此方治療未見報道的新疑難病，在此基礎上，對有關此方應用的幾個重要問題進行探討。

這個病例是我的鄰居，女性，就診時32歲，是電器修理工人。西醫診斷皮肌炎，證屬初起。她是因為冬季剛至，受寒後慢慢產生手腳痛，來診時雖身穿厚衣褲，仍不能緩解，但患者自覺並不是十分怕冷，沒有頭痛項強及噁心嘔吐等，飲食正常，大便正常，小便清，稍有頭暈，無心悸，平時月經量偏少，色略暗，偶有血塊，月經前後無明顯不適。檢查時發現她腳上有一個一個的結節，結節有點輕度壓痛，同時發現她的陽性癥狀及體征就是四肢相當冷，清冷，脈沉細，其他癥狀很少。身體較矮，面色萎黃，性格沉靜。病理切片顯示是皮肌炎，這是一個疑難病。

當時我診斷為厥陰風寒表證，但是她是不是血痹呢？第一，她手腳稍稍感到冷而痹，但是她不光是血滯，因為還有結節，結節比較硬，而且還有壓痛，壓痛和疼痛是持續性的，脈象有些不流利。那麼這就不僅僅是血滯，與《傷寒論》所講的當歸四逆湯證有點區別，區別就在於她在血滯的基礎上，發展成了血瘀。張仲景原文並沒有講有結節的存在，但是我們根據辨證的通則發現她經脈的血也瘀結了。無論血滯也好，血瘀也好，與張仲景所述病例產生的原因一樣，是寒痹經脈之氣血而導致血滯、血瘀。既然是由寒所導致的，就必須用當歸四逆湯，用桂枝、細辛這些辛溫通經的葯，解除疾病的前提原因，才能解決血瘀這個後果。因為張仲景的當歸四逆湯主要是用於血滯，而對血瘀的作用不太好，所以我加了田七這類活血化瘀葯，共用了12劑葯，病就痊癒了，直到現在沒有複發。

為什麼要講表證呢？在這種初期的時候，如果光抓住活血化瘀，用什麼雷公藤一類辛溫通竄的葯，而不用通經發表的葯，從理論上講，效果不會好。柯韻伯把當歸四逆湯列為桂枝湯的加減方，從解表、發表這個角度來講，柯韻伯是對的，解表在臨床治療中十分重要，之所以中醫的急性病很多都去看西醫，之所以很多病從輕治到重，其中一個重要的原因就是中醫表證的理論以及證候分類的闡述不夠詳細和系統，臨床上不重視表證的治療，這是個很大的問題。

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