袁紅霞經方治奔豚病經驗

董劉佳 天津市南開區安仁中醫醫院 袁紅霞名中醫工作室 袁紅霞，天津中醫藥大學教授、博士生導師，注重「讀經典，做臨床」，尤其擅長經方的臨床應用，形成了經方治療消化系統疾病及相關疑難雜症的特色與優勢。現將其用經方治療奔豚病的經驗介紹如下。

何為奔豚

奔豚乃古病名，首見於《靈樞》，《難經》將其歸為五積之一，屬腎之積。「腎之積，名曰賁豚，發於少腹，上至心下，若豚狀，或上或下無時（《難經·五十六難》）。至東漢張仲景《金匱要略》明確提出了「奔豚氣病」的概念並列專篇對其病因病機和證治進行了詳細的論述。其臨床特點為發作性下腹氣上沖胸，直達咽喉，腹部絞痛，胸悶氣急，頭昏目眩，心悸易涼，煩躁不安，發作過後如常，有的夾雜寒熱往來或吐膿癥狀。豚即小豬，因其發作時胸腹如有小豚奔闖，故名奔豚。

奔豚辨治三法

張仲景對於奔豚的辨治有三，一者因肝氣內郁上沖偏於熱者，責之於肝，屬肝鬱化熱型，治以奔豚湯，「奔豚，氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之。」方中大寒之甘李根白皮清肝熱、降逆氣、止奔豚，配伍苦寒之黃芩，下肝氣清鬱熱；當歸、川芎、芍藥養血調肝，益肝體以制肝用；葛根、半夏、生薑升清降濁，和胃降逆；甘草益氣和中，調和諸葯，且與芍藥相伍可緩急止痛。

二者因外部傷陽，下焦寒氣失制上逆衝心，偏於寒者，責之於腎，屬陽虛寒逆型，「燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚。氣從少腹上衝心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之」 燒針即溫針，燒針取汗屬峻發汗法，針處宜當避寒，若調護失宜，外被寒襲，火郁脈中，血不流行，成結核腫赤之患也。汗出傷陽，外受寒氣，引動下焦內寒，故腎水陰邪，上凌心陽而發奔豚。治法宜內外合治，外灸核上，以溫經散寒，內服桂枝加桂湯，解肌散寒，助陽平沖。

三者因心陽虛而水飲內動者，責之於心，以溫陽化氣，平沖蠲飲，屬陽虛飲動型。「發汗後，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。」 汗為心液，發汗過多則心內空虛，腎水易沖，臍下動悸為腎水欲上干心火之預兆。奔豚者，臍下氣動而上沖也。欲作奔豚者，有似奔豚之狀而將作未作也。茯苓桂枝甘草大棗湯，所以補火土而伐水邪也。方中茯苓泄水以伐腎邪，桂枝行陽以散逆氣，甘草、大棗甘溫助脾土以制腎水。煎用甘瀾水者，揚之無力，全無水性，取其不助腎邪也。

奔豚病驗案

韓某，男，47歲，以「間斷噁心嘔吐、汗出2年余，加重2月余」為主訴於2018年3月23日就診於當地醫院。患者自訴2年前大量飲酒後出現噁心嘔吐，伴大汗出，卧立難安，癥狀持續3~5天可緩解，於2月前上述癥狀發作程度加重，次數增加，遂就診於當地醫院，各項檢查均未見明顯異常，診斷為神經官能症，予抗焦慮、調節自主神經功能等對症支持治療後癥狀未見減輕，遂請袁紅霞教授協助會診。患者癥狀呈間斷性發作，發作頻率約1日1次，每次持續約8小時左右，不發作時如常人，發作時症見：臍下脹滿，自覺有氣上沖，伴呃逆、噯氣，噁心欲吐，口乾口苦，不思飲食，大汗淋漓（可濕透衣被），畏寒，四肢厥冷，心煩，二便減少。舌象：舌體胖大，齒痕明顯，舌苔滿布，苔白稍膩，脈象：雙脈沉弦無力稍滑，尺脈尤甚。袁紅霞辨證為心腎陽虛，陰寒上乘，兼有少陽不和。治法：溫通心陽，平沖降逆，兼以調和少陽。予以桂枝加桂湯合小柴胡湯。

處方：桂枝25g，白芍15g，炙甘草10g，柴胡15g，黃芩10g，半夏10g，党參10g，生薑10g，大棗10g。3劑（顆粒劑），每次200ml。

二診時患者自訴服一劑後即自覺舌上生津，氣向下行，癥狀幾無，此後二天未再發作，第三天因貪涼飲冷後發作一次，但程度也較前明顯減輕。追問病情，患者出生於1971年3月7日，平素腰酸，偶有呃逆、噯氣，余無明顯不適，二便可，舌體胖大齒痕多，舌苔白膩稍黃，脈沉弦無力稍滑。

處方：上方加五苓散：茯苓15g，豬苓15g，生白朮15g，澤瀉25g。7劑（顆粒劑），每次200ml。

三診：患者服藥後癥狀平穩，未再發作，自訴體位改變時頭暈，偶有口苦，左側腰酸（無外傷），未發病時貪涼飲冷，舌淡胖，邊齒痕，苔薄白，脈弦，予以小柴胡湯合苓桂術甘湯、腎氣丸加減，隨訪半年至今未再複發。

按：本案患者發作時臍下脹滿，自覺有氣上沖，伴呃逆、噯氣，為奔豚氣病的典型癥狀，其兼見癥狀有大汗淋漓，「汗為心之液」，過汗則傷心陽，心陽受傷，則不能下溫腎水，腎水則寒，心腎水火既濟的功能失調，下焦水寒之氣趁機上犯，則發為奔豚，為奔豚氣病陽虛寒逆型，符合「發汗後，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚。氣從少腹上衝心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之」所論述的病機，然筆者對於其病機仍有疑惑之處，縱觀《傷寒論》中關於誤汗後傷心陽的條文，並非都發為奔豚。如64條：「發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之」；112條：「傷寒脈浮，醫以火迫劫之，亡陽，必驚狂，卧起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之」；118條：「火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之」，以上三條都有心陽被傷，甚至亡陽的病因，但其都未發為奔豚，可見單純心陽損傷，並不直接導致奔豚發病。結合患者就診以來的四診癥狀：腰酸、貪涼飲冷，發作時畏寒，四肢厥冷，以及舌脈象，可以判斷其下焦陽虛且素有寒飲。《傷寒論·平脈法》有云：「少陰脈不至，腎氣微，少精血，奔氣促迫，上入胸膈」，下焦陽虛且素有寒飲為奔豚氣病發病的另一條件。故陽虛寒逆型病機應為患者受寒氣日久或素體腎陽不足，陰寒聚於下，過汗損傷心陽，陽虛於上，或陰寒過剩隨沖脈上逆，或外寒引動內寒則發為奔豚。

縱觀袁紅霞治病的整個過程，一診時，患者證處於頻繁發作期，此時以「急則治其標」為主，處方以桂枝加桂湯合小柴胡湯，加用小柴胡湯，是因為患者平素飲酒較多，發作時又見噁心欲吐，口乾口苦，不思飲食，脈弦等癥狀，有少陽不和的病機。張仲景云：「傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具」，加用小柴胡湯共湊溫通心陽，平沖降逆，調和少陽之功。此處少陽癥狀易使醫生判斷此病為奔豚湯證。奔豚湯證的主要病機為肝鬱化熱，少陽不和，但仔細分析患者發病時汗出過多、畏寒，四肢厥冷等癥狀，判斷病機以心腎陽虛為主，兼有少陽不和。袁紅霞辨證準確，故患者訴服一劑後即自覺效如桴鼓。二診時了解到患者出生於辛亥年，水運不及，厥陰風木司天，少陽相火在泉，水屬腎，腎水不及，且患者一直脈見滑象。故在原方基礎上加用五苓散調節全身水液代謝。三診時患者癥狀已平穩，故「緩則治其本」，改為腎氣丸補腎助陽，治其根本。又見水飲作眩，故合苓桂術甘湯溫化水飲，標本兼治。本案不僅明示了奔豚病的辨證論治，更體現出臨證遣方時的章法策略，使筆者獲益良多。（董劉佳）

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