胡希恕淺論肺炎的治療
一西學中者問胡老，怎樣辨別風寒或風熱引起的肺炎，胡老從西醫和中醫病因病理回答了這一問題。
從西醫病理看，西醫依據X線及血液、痰液檢查及培養，可知是細苗或病毒或立克次體或支原體感染，這是由肉眼及通過實驗室檢查而定。而中醫形成在千百年的遠古時代，科學還不發達，沒有精良的器械可依．只是由變化多端的癥狀反映上探求疾病發展規律，在長久的年代裡和眾多患病人體上，歷經千萬次的反覆觀察、反覆實踐、反覆總結，才產生了辨證論治方法。
不論是《傷寒論》的六經辨證，還是後世的臟腑辨證，都是通過癥狀特點來辨證
。
對於何種病因病邪致病，不可能具體得知。葉天士提出：「溫邪上受．首先犯肺」。在論述熱病上，強調溫熱之邪所出現的特點，有他獨到之處。但後世一些人一見熱病便認為是風溫之邪所致，甚至有的人一見肺炎就與風溫劃等號．這種認識上的錯誤，必然造成辨證錯誤及治療不當(如病例3)。這裡順便說一下溫病與太陽病的關係．
在《傷寒論》中，溫病也是表證的一種，是在表的陽性證候，實際是太陽病的一個類型，這就是說，太陽病有三個類型
，它們具體的概念是：
中風
：凡太陽病，若發熱、自汗出、惡風、脈緩者；
傷寒
：凡太陽病，無論發熱與否，若無汗、身痛、腰痛、骨節痛疼、脈緊者；
溫病
：凡太陽病，若發熱而渴，不惡寒者
(
與陽明病外證同)
。肺炎有表證時，可表現為中風，可表現為傷寒，也可表現為溫病，不只限於溫病。這在指導辯證和治療上是很重要的。近代有了抗生素，一些人認為一診斷肺炎就用抗生素則治療原則正確，如再加用對症的中藥所謂中西醫結合治療就更萬元一失。而臨床實踐遠非如此，有許多肺炎患者，經這種所謂
中西醫結合治療
後往往不如人意，有的高燒不退、有的咳嗽連綿、有的納差噁心，炎症沒有控制卻變症蜂起。孰不知肺炎有細菌引起者．也有病毒引起者，還有支原體、依原體等引起者。抗生素並不能包治所有肺炎，且漸漸產生抗藥性、副作用，使肺炎變症此起彼伏，不少病人不得不求助於中醫，而中醫治療不是靠什麼秘密武器、秘方，而主要靠審證仔細、辨證正確、方葯對證。
這裡強凋的是，
首要的功夫是辨證正確
。凡遇肺炎患者都要耐心細心問診、切脈、看舌苔等，切忌剛問
1
、2
症，就自認為已能分辨風寒、風溫(
風熱)
，即處方用藥。要知道中醫不論是六經辨證、還是臟腑辯證，都是依據許多癥狀而歸納總結的辨證規律
。有時一個癥狀可能是辨證的關鍵，一個癥狀的疏漏，就有可能造成辨證的失誤。肺炎是急性病更要求辨證要准．用藥要對，這樣才能顯示中醫治療肺炎的療效和特點。
二
一老婦患肺炎，住院治療一周余不效，經胡老會診兩次而愈。其親屬為軍醫登門感謝，並問胡老用了什麼秘方，胡老笑曰:
「
哪裡有什麼秘方．用的是老祖宗用了幾千年的草根樹皮。這不是全寫在上面呢
!
隨手指了指《傷寒論》那本書。
應該軍醫的請求，胡老專述了肺炎的證治規律。胡老首先講了中醫與西醫治病的不同．西醫是針對病因治療．肺炎是細菌感染，用對其細菌敏感的抗生素治療則療效肯定。但有的肺炎不能明確是何種細菌、病毒、支原體、依原體，用抗菌素治療就帶有盲目性，故臨床上治療無效者，為數也不少。中醫是依據癥狀特點來治病，癥狀是病邪與正氣相爭在人體的反映，分析癥狀所得出的證，是中醫治療處方的依據。依證處方用藥是中醫的主要實踐過程．經過幾代、幾十代、幾年幾百年乃至幾千年的反覆實踐，終於總結出了有效的辨證論治規律和有效方葯。
古代的《尹伊湯液經》《傷寒論》等是主要成書之一，其主要內容是講辨證與處方用藥。
中醫古代沒有肺炎這一病名，但類似病症是有的，如發熱、咳嗽等，中醫治療肺炎不是用一方一葯．而是根據不同時期出現的不同癥狀來用藥。用一方一葯治不好肺炎。有的雜誌報道用某方葯治療肺炎療效云云，其
主導思想仍是抗生素治療框框，其方法值得商榷
。肺炎是急性病，正氣與邪氣相爭劇烈，癥狀變化多端，適應治療的方葯也就多變，臨床常見的方證如下：
1．麻黃湯方證
：
初起癥狀很像感冒，主症：發熱，胸悶氣粗，惡寒，無汗，頭項強痛,身痛，口中和，舌苔薄白，脈浮緊。此時病屬太陽表實證，治以發汗解表。方葯： 麻黃三錢，桂枝二錢，杏仁三錢，炙甘草一錢。麻黃為一有力的發汗藥，佐以桂枝更宜致汗。杏仁配麻黃辛溫發汗定喘。甘草緩急益中和胃，故治肺炎屬太陽病表實無汗身痛而喘悶者。本方證出現很短暫，但能抓住這個方證時機及時用藥，可有利於退燒，縮短肺炎病程。應該說明的是，這裡所說麻黃為一有力的發汗藥．是與其他葯相對而言，實際發汗力並不大。即使與桂枝、杏仁同用也不出多大汗。這一點在麻黃湯煎服法說明可看出，即
「溫服，服藥後蓋棉被取微似汗」
。
一些人因對麻黃功能的誤解，而不敢正確用其葯,更不敢用麻黃湯治療肺炎，甚是遺憾。2．大青龍湯方證
：
症見：發熱惡寒、身痛身重，無汗出而煩躁．舌苔白，脈浮緊。方葯：麻黃六錢，桂枝二錢，杏仁二錢，生薑三錢，大棗四枝．炙甘草二錢，生石膏一兩半～四兩。
此方證比較多見，可見於發病的第一天及一周內．甚至一周後．此方證的特點是，外寒夾飲的太陽表證與陽熱盛的陽明裡證同時並見，故治療時發汗、清熱並舉。當里熱重時重用生石膏。
3．小柴胡加生石膏湯方證
：
主症：寒熱往來．口苦咽干，胸脅苦滿．或納差噁心．咳嗽胸疼，舌苔白膩或黃．脈弦細數。方葯：、
柴胡八錢，党參三錢，黃芩三錢，炙甘草三錢，生薑三錢，大棗四枚．半夏四錢，生石膏一兩半～四兩。
此方證多見於肺炎2～3天至一周左右，多呈現三陽合病之證，故治療重在和解少陽兼以清陽明。針對寒熱往來．用大劑柴胡為主葯，佐以黃芩除熱止煩。無疑是和解少陽的要葯，但《傷寒論》六經辨證理論告訴我們，病之所以傳人少陽，主要是胃氣失振、氣血內卻。補中滋液，增強胃氣。宴是祛邪的要著。故本方中用人蔘(党參)、大棗、甘草、生薑、半夏溫中健胃。徐靈胎謂：
「小柴胡湯之妙在人蔘」，確是見道之語
。
若咳嗽胸疼明顯者．加桔梗、杏仁。若口渴、心煩明顯者，加竹葉、麥門冬。或改用竹葉石膏湯加減。4．大柴胡加生石膏湯方證
：
主症：寒熱往來，口苦煩躁，咽干口渴，胸脅苦滿，心下痞硬拒按，大便於燥，舌苔黃，舌質紅，脈弦數。方葯：柴胡八錢，黃芩三錢，生薑三錢，大黃二錢，白芍三錢，大棗四枚，半夏四錢，枳實四錢，生石膏一兩半～四兩。
此方證多見於肺炎
3
～4
天，更多見於強行發汗而熱不退者。與前方相比，同是三陽合病，此是陽明裡實熱明顯者。病初傳少陽，勢須人蔘，生薑、甘草等補中益氣，既防邪侵入里，又助正祛邪於外。但已並於陽明．則須大黃兼攻里，人蔘之補，甘草之緩反非所宜，故去之。又因里熱明顯而再加生石膏。若再見口渴甚者，可更加麥門冬、乾地黃。若大便秘結甚者。加芒硝四錢沖服。5．大承氣湯方證
：
主症：潮熱汗出，身痛，身重，不惡寒，腹脹滿，短氣，喘息，大便秘結，腹痛拒按，煩躁口渴，晝夜思睡，甚則神昏譫語，舌苔白厚乾燥或黃褐．舌質紅，脈沉弦滑數。方葯：大黃四錢，厚朴六錢，枳實三錢，芒硝六錢
(
分兩煎)
。按：本方證多見於肺炎
2
～3
日後，此為陽明裡實熱證．老年人更為多見。肺炎呈現本方證，實熱己達一定程度．又非此方不能救治。故當遇本方證時千萬不能遲疑，要當機立斷處方用藥，要知不當用而用和當用而不用，均足以誤人性命。關鍵所在須辨清方證。應該說明的是，以上所列是肺炎常見的方證，因人體質的不同和感邪的不同，肺炎在各個時期的癥狀也就不同，所見方證也就根多。
不但可見到麻杏石甘湯、白虎湯、桂枝加厚朴杏子湯、射干麻黃湯等三陽方證，而且還可見到麻黃附子細辛湯、理中湯、四逆湯、通脈四逆湯等三陰方證
。臨床實踐中必須心中有數，對肺炎患者出現的各種方證，能及時適證用藥，才能真正做到用中藥治好肺炎。
三
驗案
例
1
楊某，男，16
歲，病歷號491385
。初珍日期
1965
年7
月5
目：發熱寒戰一天。昨日打藍球汗出身熱，用冷水沖洗，半夜即感惡寒、身痛、頭痛、咳嗽，經飲熱水加蓋棉被，症未見好轉，出現寒戰，身熱更明顯，舌苔薄白．脈浮緊數。體溫39 9
℃。胡老辨證為太陽表實的麻黃罰方證，用藥與：麻黃三錢．桂枝二錢，杏仁三錢，炙甘草二錢。
二診
7
月7
日。上藥服後微汗出，惡寒、身痛減．體溫38
．5
℃。但因咳嗽、胸痛明顯，而去醫院檢查，X
線檢查：右肺上葉大片陰影，診斷為肺炎，治療欲用青黴素，因藥物過敏而仍求中藥治療。刻下症見:寒熱往來，口苦咽干，右胸脅痛，咳嗽，吐黃粘痰，舌苔白微膩。脈弦細稍數。體溫38．6℃。此乃表邪已傳入少陽陽明，與小柴胡加生石膏湯加減：柴胡五錢，黃芩三錢，生薑三錢，半夏四錢，党參三錢，大棗四枚，炙甘草二錢 桔梗二錢，瓜蔞五錢，生石膏二兩。
三診
7
月10
曰:
上藥服兩劑，寒熱往來、胸脅痛皆已，咳減，吐少量白痰，體溫36
．6
℃。上方改柴胡為四錢，減生石膏為一兩半，加杏仁三錢，連服三劑，基本痊癒。例
2
張某，女，5l
歲。初診日期
1964
年9
月25
曰:
近幾天因搬家勞累感疲乏無力．昨晚又感發熱、惡寒，經急診拍片診為右上肺大葉性肺炎，因青黴素過敏而求中醫治療。今日仍身熱、身痛，無汗、惡寒、口乾、心煩、胸悶，時咳而胸痛，舌苔白根膩，脈浮緊。胡老辨證太陽陽明合病．與大青龍湯：麻黃六錢，桂枝二錢，杏仁三錢，生薑三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，生石膏三兩。
結果：上藥服一煎，汗出熱退，尚余咳嗽，吐黃白痰，據證與半夏厚朴湯加減，調理一周而愈。
按：
肺炎出現大青龍湯證者是非常多見的，用大青龍湯治療療效顯著
。惜患者先找西醫，不好才再找中醫，而症侯已變為他證。醫者應當知有是證，用是方。
例
3
吳某，男。22
歲，住院病案號54
。初診日期
1959
年12
月15
曰:
發熱惡寒二天．伴頭痛、咽痛、咳嗽、胸痛胸悶，經x
線檢查：為右肺下葉非典型肺炎。既往有肝炎、肺結核、腸結核史。常有脅痛、乏力、便溏、盜汗。前醫先以辛涼解表(
桑葉、銀花、連翹、薄荷、羌活、豆豉等)
一劑，服後汗出熱不退，仍繼用辛涼解表。急煎服，高燒、自汗、頭痛、咳嗽、胸悶、惡風、脅痛諸症加重。血常規檢查：白血球8100
，中性70
％。14
日靜脈輸液用抗生素。當夜高燒仍不退，體溫39
．4
℃，並見鼻煽、頭汗出。又與麻杏石甘湯加梔子豉等，服三分之一量至夜11
時出現心悸、肢涼。因請胡老會診。胡老據：晨起體溫
38
．2
℃，下午在39
℃以上，呈往來寒熱，並見口苦，咽干，目眩、頭暈、盜汗、汗出如洗、不惡寒，苔黃，舌紅，脈弦細數，認為證屬表已解，連續發汗解表，大傷津液，邪傳少陽陽明。治以和解少陽兼清陽明，為小柴胡加生石膏湯方證：
柴胡五錢，黃芩三錢，半夏三錢，生薑三錢，党參三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，生石膏二兩。
結果：上藥服一劑，後半夜即入睡未作寒熱及盜汗。
16
日仍頭暈、咳嗽痰多帶血。上方加生牡蠣五錢，服一劑。17
日諸症消，體溫正常。12
月22
日x
線檢查：肺部陰影吸收。例
4
岳某，男，67
歲，病案號：122745
。初診日期
1965
年7
月3
曰:
惡寒發熱五天，伴頭痛、咳嗽、吐黃痰，體溫39
．5
℃。曾服桑菊飲加減(
桑葉、菊花、連翹、薄荷、杏仁、桔梗、荊芥、蘆根、黃芩、前胡、枇杷葉等)
二劑，熱不退。經X
線檢查，診斷為左肺上葉肺炎。又用銀翹散加減二劑。汗出而熱仍不退。又與麻杏石甘湯加減一劑，汗大出而熱更高，體溫41
．1
℃。請胡老會診時症見：汗出，煩躁不寧．時有譫語，咳嗽吐黃痰，腹脹，大便五日未行。舌紅苔黃膩．脈弦滑數。胡老認為證屬陽明裡實證，為大承氣湯方證，藥用：大黃四錢
(
後下)
，厚朴六錢，積實四錢，芒硝五錢(
分沖)
。結果：上藥服一劑。大便通四次，熱退身涼。余咳嗽吐黃痰，繼與小柴胡加杏仁、桔梗、生石膏、陳皮，服三劑而愈。
按：從以上論述和治療驗案皆可看出，胡老治療肺炎所用都是《傷寒論》六經辨證和經方，且療效確切，說明中醫在古代已有治療肺炎的經驗。也就是說，如果真正掌握了
<<
傷寒論>>
的六經辨證和方證，就能有效地治療肺炎。這裡應當提到的是．
肺炎常見的大青龍湯方證，其證的特點是外寒挾飲的太陽表熱與陽明裡熱盛同時並見
。所用大青龍湯發汗解錶行飲兼清里熱。方中的麻黃、桂枝、杏仁、生薑、大棗辛溫發汗解錶行水，生石膏辛寒清里熱，諸葯配伍共起辛涼清熱作用。值得注意的是，一些人把熱病以病因歸納為風寒或風熱，治療用藥則分為辛溫或辛涼．於是有人認為《傷寒論》缺乏辛涼清熱藥物，這是沒學透《傷寒論》的六經辯證理論和未能理解其方葯功能的表現。
在會診病例
3
時．胡老特別指出：辛涼解表只是定了一個大法。並沒有進一步辨清具體的方證，因此治療用藥偏於盲目．過度解表使律液太傷．造成汗出熱不退或更甚。
前已所述，把肺炎的發熱分為風寒、風熱所致是片面的，即是得知是風寒或風熱，也要看患者所表現的癥狀，不論是風寒或還是風熱，都可能在人體產生或熱、或寒、或虛、或實、或表、或里的癥狀，分析這些癥狀所應歸屬的方證，才能明確當用方葯。
故胡老特彆強調，
中醫治病辨證論治，不但要辨六經八綱、臟腑陰陽，更要辨方證，辨方證是六經八綱辯證的繼續，它既是辨證的具體實施，也是辨證的基本功。也就是說，治病不能只有治療大法如辛溫發汗、辛涼清熱、清陽明熱、宣肺化痰
.....
更重要的是要明確對證的方葯。
也就是說，辨方證比辯治療大法更重要。對此，歷代醫家早有認識，如方有執研究《傷寒論》曾強調「守一法，不如守一方」，即是強調辨方證。從胡老治療肺炎的經驗可看出，中醫看似簡單，但做到真正掌握，必須在繼承上下功夫和必須在臨床上反覆體驗，方能成為一個較高明的中醫。
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