內鏡切除十二指腸神經內分泌瘤方法探討
導讀：
由於十二指腸管壁菲薄、內鏡治療穿孔風險高，十二指腸病變的內鏡切除對於內鏡醫生來說是一個挑戰，但有時候又不得不去面對它，如何去優化手術方式，以降低風險，值得內鏡醫生去探究。最近，日本國立癌症中心醫院東部院區發表一篇文章，介紹了通過ESMR-L法快捷、安全的切除十二指腸神經內分泌瘤的方法，值得分享。
十二指腸小NET內鏡切除面臨挑戰
十二指腸神經內分泌腫瘤（NETs）很少見；它們占所有胃腸道NETs的3.8%。十二指腸NET直徑≤10 mm且局限於黏膜下層而無轉移，適用於內鏡治療。目前，有幾種內鏡切除術，如內鏡下黏膜切除術（EMR）、內鏡下切除術（EMR-c）即採用套扎器法（ESMR-L）、內鏡黏膜下剝離術（ESD）用於治療十二指腸NETs。與消化道的其他部分相比，十二指腸的腸壁較薄，十二指腸NET需要內鏡切除深度更深。因此，EMR和ESD中穿孔的發生率很高。
內鏡切除十二指腸小NET的多種方法比較
Soga等人報道，十二指腸NETs的轉移率與腫瘤的大小成正比；小於5 mm的腫瘤為8.3％，5.1 mm~10 mm的腫瘤為10.5％。因此，如果通過EUS檢查診斷局限黏膜下層直徑≤10 mm的十二指腸NET並且CT檢查中沒有發現轉移，則可以考慮內窺鏡切除而不是侵入性手術切除。幾種內窺鏡切除方法，如EMR、EMR-c、ESMR-L和ESD，已用於治療十二指腸NETs。之前的研究報道EMR和EMR-c的完全切除率低於ESD。建議對十二指腸NET進行整塊切除，因為它可以對切除病灶的垂直和側向邊緣進行準確的病理評估。然而，EMR和EMR-c有時與邊緣受累和切除標本的擠壓有關。因此，對於十二指腸NET的內窺鏡治療，ESD而不是EMR可能是優選的。然而，在十二指腸的狹窄空間中，十二指腸腫瘤的ESD在技術上是困難的並且需要長的手術時間。此外，十二指腸ESD具有很高的併發症風險，如出血和穿孔。相比之下，ESMR-L顯著更深的垂直切除邊緣，理論上，與EMR相比，治癒性切除率更高。在這項研究中，ESMR-L在整塊切除術和完全切除率方面有效且成功地治療十二指腸NETs。在一名患者中觀察到延遲出血，而在任何患者中均未觀察到術中出血和穿孔（術中或延遲）。此外，中位操作時間為13分鐘。因此，ESMR-L優於ESD，因為它是一種更簡單的手術，併發症發生率更低。
在十二指腸球的下壁中觀察到神經內分泌腫瘤。
黏膜下注射鹽水後病變變得難以辯識
ESMR-L是一種有效的
切除十二指腸小NET的實用方法
據報道，ESMR-L對直腸NET有效。在十二指腸狹窄的空間中，十二指腸NET的ESMR-L在技術上比直腸NET更難，並且需要相對長的手術時間。此外，在小NET的情況下，在黏膜下鹽水注射後病變可能變得難以辯識。先前的一項研究報道，在有和沒有黏膜下注射的手術之間，併發症和手術類型沒有顯著關係。因此，為了使手術更簡單，該研究嘗試了沒有黏膜下注射的ESMR-L。評估了沒有黏膜下注射鹽水的ESMR-L對十二指腸NETs的療效，具體內容如下。
運用ESMR-L時不需要預先黏膜下注射
注射黏膜下鹽水的ESMR-L在十二指腸NET治療中是可行和成功的。然而，在小NET的情況下，在黏膜下鹽水注射後，病變有時可能變得難以辯識。在一種情況下， 黏膜下鹽水注射使得橡皮圈難以辯識。因此，為了避免這些問題，該研究評估了沒有黏膜下注射的ESMR-L。在內鏡切除術中，將鹽水注入黏膜下層以將肌層固有層與更淺表層分開，以降低穿孔風險。然而，之前的一份報告描述了在有或沒有鹽水黏膜下提升的圈套切除術之間，邊緣陽性以及穿孔的頻率均沒有顯著差異。在該研究中，沒有黏膜下注射的ESMR-L與組織病理學上的黏膜下鹽水注射的ESMR-L相當。然而，沒有黏膜下鹽水注射的ESMR-L的切除時間明顯短於黏膜下鹽水注射的切除時間（分別為10分鐘對15分鐘）。
使用黏膜下鹽水注射的結紮裝置方法進行內窺鏡黏膜下切除。 在十二指腸球的前壁中觀察到神經內分泌腫瘤。 將黏膜下鹽水溶液注入黏膜下層。 將病變吸入套扎器中，釋放圈套器套扎病灶。使用進行單極圈套切除術，然後通過將切除標本吸入帽中除去切除標本，病變完全被切除。
使用沒有黏膜下鹽水注射的結紮裝置方法進行內窺鏡黏膜下切除。在十二指腸球的下壁中觀察到神經內分泌腫瘤。如果沒有黏膜下注射，將病變輕度吸入套扎器。在強制凝固模式下使用雙極圈套切病灶。切除組織的固有肌層損傷較小。
使用雙極圈套器更安全
在沒有黏膜下注射的ESMR-L中，使用雙極圈套進行圈套切除術。之前的一項研究報道，與單極器械相比，雙極器械對組織的損傷更小。使用雙極圈套器，電流僅通過儀器的兩個電極之間的組織。已經提出，不需要具有雙極圈套器的返回電極，並且這提供了低穿孔風險，這是有利的，尤其是在消化道薄的十二指腸中。該裝置理論上可以最小化損傷深度和組織破壞程度。雙極圈套比單極圈套對組織造成的損傷更小，特別是對固有肌層而言。因此，建議在沒有黏膜下注射的ESMR-L中使用雙極器械。在這項研究中，一名患者使用雙極圈套觀察到延遲出血。以前的報告描述了內鏡治療十二指腸NET時出血率為28％（術中出血23％，延遲出血6％）。然而，在這項研究中，出血率為8％，低於之前的報告。以前的報道描述了治療性結腸鏡檢查的雙極圈套的併發症發生率似乎與單極圈套的併發症發生率相當。因此，使用雙極圈套時觀察到的延遲出血歸因於小樣本量。
結論
總之，ESMR-L對於治療直徑≤10 mm且位於黏膜下層而無轉移的十二指腸NET是安全有效的。 特別是，不進行黏膜下注射黏膜圈套的ESMR-L可用於在短時間內安全地治療這樣的病灶。
作者：青海濤 來源：消化專家青海濤大夫
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