甲胎蛋白正常、彩超未見佔位就能排除肝癌嗎？

不想錯過界哥的推送？

戳上方藍字「醫學界腫瘤頻道」關注我們

並點擊右上角「···」菜單，選擇「設為星標」

一例險些被漏診的原發性小肝癌診治經過。

文丨任訓雷河南宏力醫院

來源丨醫學界消化肝病頻道

甲胎蛋白現已廣泛用於原發性肝癌的普查、診斷、判斷治療效果及預測複發中。那麼，假如甲胎蛋白不高，肝癌是否可以完全排除？

先來看看這個病例的特點

1. 主訴：佘某，男，65歲，以「嘔吐咖啡色胃內容物1天，加重半天」為主訴於2018-11-3入院。

2. 現病史：患者1天前無明顯誘因出現嘔吐咖啡色胃內容物，無腹痛、腹脹、反酸、燒心、心慌、氣短、出汗等不適，量約300ml，未治療。半天前患者再次出現噁心、嘔吐咖啡色胃內容物，量約500ml，伴心慌、出汗、氣短，無腹痛、腹脹、黑便等癥狀，為進一步治療，遂來我院急診科。完善相關檢查後，以「急性上消化道出血」收住院。發病以來，患者神志清，精神差，未進食，大小便無異常，體重無下降。

3. 既往史：有慢性乙型病毒性肝炎病史10餘年，未接受正規治療。無高血壓、糖尿病、冠心病、結核史，無重大手術、外傷史，外地居住史。

4. 查體：神志清，精神差，結膜蒼白，肝掌、蜘蛛痣陰性，雙肺呼吸音清，未聞及乾濕性啰音，心律齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音活躍，肝脾肋下未觸及，未及包塊，雙下肢無水腫。

5. 輔助檢查：入院當天急診科血常規如下，白細胞（8.7×10⁹/L），紅細胞（2.8×10¹²/L），血小板（122×10⁹/L），血紅蛋白92g/L。

6. 初步診斷：

• 急性上消化道出血：失血性貧血

• 慢性乙型病毒性肝炎

層層檢查尋找原發病因

患者入科後完善免疫八項、乙肝病毒量、腫瘤標誌物、肝膽胰脾彩超、凝血功能等相關檢查，同時給予禁食、奧美拉唑鎂片抑酸、奧曲肽降低門脈壓力、止血、補液等治療。

入院第二天（2018-11-04）查血紅蛋白為：血紅蛋白85g/L，甲胎蛋白5.71（0-9）ng/ml，糖類抗原19-9 52.58（0-30）U/ml，癌胚抗原6.49（0-5）ng/ml。床旁肝膽胰脾彩超：肝硬化聲像圖，腹腔積液。同時行急診胃鏡檢查提示：鏡下見食管下段多處藍色曲張靜脈，部分呈結節狀，寬約6mm，胃底賁門口下緣後側壁見一處曲張靜脈，正活動性出血，採用和諧鈦夾夾閉創面後活動性出血停止，環病灶周圍分點聚桂醇注射。經內鏡下止血治療，目前出血停止。

肝膽脾彩超檢查結果

胃鏡檢查結果

診斷：急性上消化道出血，失血性貧血，食管靜脈曲張，胃潰瘍，乙型肝炎後肝硬化失代償期。

患者乙肝病毒PCR熒光定量：2.54E+4（<5E+2），徵得患者及家屬同意後給予恩替卡韋抗病毒治療。很快該患者出血停止，大便轉黃，擬近期出院。出院前為了解腹水及肝膽胰脾情況，行上腹部CT（2018-11-10）平掃：肝硬化，肝右葉低密度灶，腹水，脾大，建議進一步上腹部增強CT檢查；膽囊體積增大。

CT平掃及結果

患者有乙肝病史，彩超提示肝硬化，肝右葉低密度，原發性肝癌不能排除，隨即行上腹部增強CT檢查（2018-11-11）：肝右葉肝癌（27mm×26mm）；肝左外葉低密度灶，考慮小囊腫建議隨診複查；肝硬化，脾大及食管胃低靜脈曲張，胃底出血止血術後改變；膽囊體積增大；左肺下葉條索灶。

上腹部增強CT檢查及結果

最後的最後竟然是肝癌！

這是一例甲胎蛋白正常，彩超未能發現佔位的肝癌。因患者肝癌較小，小於5cm，且無轉移及癌栓，預後較好。後來行氬氦刀治療。

真是驚出一身冷汗，假如患者出血停止後出院，不行上腹部CT檢查，豈不是要漏掉最重要的診斷：原發性肝癌。

什麼是原發性肝癌？

原發性肝癌是指由肝細胞或肝內膽管上皮細胞發生的惡性腫瘤，包括肝細胞型、膽管細胞型、混合型。其中肝細胞型最為多見，故一般原發性肝癌多指肝細胞肝癌。

原發性肝癌診斷依據：

1. 實驗室檢查：甲胎蛋白對於原發性肝細胞癌有較特異的診斷價值。甲胎蛋白現已廣泛用於原發性肝癌的普查、診斷、判斷治療效果及預測複發。

血清甲胎蛋白濃度通常與肝癌的大小呈正相關。在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基礎上，血清甲胎蛋白診斷肝細胞癌的標準為：

①大於500μg/L持續4周以上；

②甲胎蛋白在200μg/L以上的中等水平持續8周以上；

③甲胎蛋白由低濃度逐漸升高不降。

2. 影像學檢查：

• 超聲是目前肝癌篩查的首選檢查方法。

• CT具有更高的解析度，兼具定位與定性的診斷價值，且能顯示病變的範圍、數目、大小及其與鄰近器官和重要血管的關係等，因此是肝癌診斷的重要手段，列為臨床疑診肝癌者和確診為肝癌擬行手術治療者的常規檢查。

• 肝血管造影：選擇性肝動脈造影是肝癌診斷的重要補充手段，該項檢查為有創性。不作為常規檢查。

該患者甲胎蛋白正常，肝膽胰脾彩超未見佔位，腹部增強CT發現小肝癌。

總結

甲胎蛋白不高並不能除外肝癌，彩超對小肝癌的診斷敏感性不高。臨床工作中單憑甲胎蛋白和腹部彩超檢查容易漏掉小肝癌，需行上腹部增強CT進一步檢查，以排除或早期發現肝癌。

覺得好看，請點這裡

↓↓↓↓

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！