肝為「調節之本」
《黃帝內經》稱肝為「罷極之本」，也有人認為肝為「敷和之本」「生命之本」等。本文作者經過對中醫藏象學說中關於肝的生理功能特點的深入考察，並結合臨床實踐中關肝的重要調節作用，提出——
肝為「調節之本」
上海中醫藥大學 王慶其 劉文平
肝為「調節之本」的緣由
五臟之中，肝臟最貴，易受邪擾，為萬病之賊
肝為五臟之一。《釋名·釋形體》云：「肝，干也。五行屬木，故其體狀有枝幹也。凡物以大為干也。」班固《白虎通義》云：「肝之為言干也」。先民們在造字之初，慣於用具體的形象符號去表達事物抽象的內在含義。「干」字，除了標識「枝幹」之意外，還表示為「器物之本」即主幹、重要之意。《素問·陰陽類論》中黃帝問雷公：「陰陽之類，經脈之道，五中所主，何臟最貴？」雷公指出：「春甲乙青，中主肝，治七十二日，是脈之主時，臣以其臟最貴。」張介賓註：「四時之序，以春為首；五臟之氣，唯肝應之，故公意以肝臟為最貴，蓋指厥陰也。」雖然其後黃帝對雷公的這一觀點並不認同，但至少說明「肝臟最貴」是《內經》時代曾經流行的一種學術觀點。
肝還有「萬病之賊」「五臟之賊」的說法。魏之琇《續名醫類案·卷三十五·瘍症》稱：「《內經》微露一言曰：肝為萬病之賊。六字而止，似聖人亦不欲竟其端矣。殆以生殺之柄，不可操之人耳。」黃元御《四聖心源·六氣解》指出：「風木者，五臟之賊，百病之長。凡病之起，無不因於木氣之郁。」肝為風木之臟，易動難靜，體陰用陽，為氣血之總樞。肝臟有病，可上犯衝心，橫逆克脾，直逆侮肺，下陷擾腎。如《知醫必辨》稱：「人之五臟，惟肝易動而難靜，其他臟有病，不過自病，亦或延及別臟，乃病久而生克失常所致。惟肝一病即延及他臟。」說明邪氣致病最易犯肝，一旦肝臟罹病容易波及他臟，此從另一個側面論述了肝在人體健康中的重要地位。
肝屬少陽，少陽為樞，調目胞、溺竅、精關、魄門之開合
《靈樞·陰陽系日月》云：「肝為陰中之少陽。」古人根據臟腑的位置，五臟之氣的升降特性及其與五時的對應關係，將肝分屬少陽。此後，隨著十二經脈及其與臟腑關係的相繼發現，肝又分屬於足厥陰。《內經》的作者已經注意到了這一問題，並對其進行了詮釋。《靈樞·陰陽系日月》載：「肝者，足厥陰也。今乃以甲為左手之少陽，不合於數，何也？岐伯曰：此天地之陰陽也，非四時五行之以次行也。」事實上，肝為厥陰乃言其體，肝屬少陽乃稱其用，在經絡則曰厥陰，在臟腑則為少陽。肝屬少陽的應用範疇較廣，以「肝屬少陽」表述較為合理。
《素問·陰陽離合論》說：「三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。」後世醫家將《內經》「開闔樞」理論應用於《傷寒論》六經病的詮釋，豐富了「開闔樞」的理論內涵。小柴胡湯即為仲景治療半表半里之「樞」病而設。「開闔樞」源於一氣之布散流行，氣始則生化，為開合、升降、出入等運動變化。氣流行不止、環周不休，是以有「樞」。是故言「樞」則開合在其中矣，言開合則「樞」在其中矣。肝屬少陽，少陽為樞，則開合在其中矣！故肝能調目胞、溺竅、精關、魄門之開合。調理少陽樞機，為治療疾病的一大法門。
肝屬木，木生於水而生火，調節陰陽水火之升降
肝屬木，木生於水而生火。水為陰，火為陽。水火者，陰陽之徵兆也。肝應春，春居冬夏之間。冬為陰，夏為陽。冬夏者，陰陽之經紀也。肝居其間，體陰用陽，為陰盡陽生之臟，集諸矛盾於一身，是維持人體自穩調節機制的重要保障。
升降出入是氣機運行的基本形式。《素問·六微旨大論》 曰：「出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。」人的五官九竅軀體活動等外在生命表象，以及內在臟腑組織的生理活動和人的心理活動，全賴氣的升降出入運動。肝對全身氣機升降出入的平衡協調起著重要的作用。其原因有三：其一，肝氣左升，肺氣右降。張介賓《類經·針刺類》云：「肝木旺於東方而主生髮，故其氣生於左。肺金旺於西方而主收斂，故其氣藏於右。」肝和肺對於人體全身的氣機運轉有重要作用。在這個循環運動中，肝氣左升又是始發動力。其二，肝腎同居下焦，肝腎同源，共寄相火。腎為水火之宅，腎中真氣，仰賴肝之疏發，以達各臟腑組織，二者共同維持人體陰陽的動態平衡。如《醫學衷中參西錄》云：「人之元氣根基於腎，而萌芽於肝。」肝臟在心腎水火交通方面起到十分重要的作用。如《辨證錄·離魂門》云：「心欲交於腎，而肝通其氣，腎欲交於心，而肝導其津。」其三，肝能協助脾胃升降。周學海《讀醫隨筆》云：「肝者，貫陰陽，統血氣，居真元之間，握升降之樞者也。」又云：「世謂脾胃為升降之本，非也。脾者，升降之所經；肝者，發始之根也。」肝疏泄正常，則脾升胃降，氣機流轉，運化有常。肝能燮理人一身之陰陽，總統臟腑之氣血，斡旋全體之樞機。故爾治肝之方常常寒熱並用、虛實兼顧、陰陽並治，以協調陰陽水火之升降。《石室秘錄》云：「肝為木臟，木生於水，其源從癸，火以木熾，其權挾丁，用熱不遠寒，用寒不得廢熱，古方治肝之葯，寒熱配用，反佐雜施，職此故也。」臨床治療疑難雜病，若能得陰陽水火升降之要妙，則思過半矣！
肝為「調節之本」的內涵
肝主藏血，貯藏血液，調節氣血
《素問·五臟生成》說：「人卧則血歸於肝。」王冰註：「肝藏血，心行之，人動則血行於諸經，入經則血歸於肝。」此「藏」與「行」實際反映了肝臟可以根據機體生理活動的需要，及時調節運行於各臟腑組織器官的血量。又，肝主疏泄，反映了肝有調暢全身氣機，推動精、氣、血、津液等物質生成、輸布、運行的功能。
足厥陰肝經過陰器，與腎同源，藏血，主疏泄，可調控生殖
氣和血是構成和維持人體生命活動的基本物質。人體正氣的強弱，除與氣血的充盈有關外，還與氣血的暢達有關。肝通過藏血與疏泄功能，調節著全身氣血的運行，為人體氣血調控中樞，對臟腑功能亦具有協調作用。肝疏泄功能正常，則氣機調暢、血運通達，藏血功能才能有保障；肝藏血功能正常，才能使肝氣運行有序，不至亢逆，全身氣機疏通暢達。人以氣血為本，氣血沖和，萬病不生，一有怫鬱, 百病生焉。許多疾病的產生首先表現為氣血、氣機的紊亂與失調。肝能主持氣化，為全身氣化之總司。張錫純說：「肝主疏泄，原為風木之臟，於時應春，實為發生之始，肝膈之下垂者，又與氣海相連，故能宣通先天之元氣，以敷佈於周身，而周身之氣化，遂無處不流通也。」肝為將軍之官，能鼓舞臟腑氣化，協調臟腑功能，調和氣血，從而使機體功能保持正常，不易受邪氣侵害。
肝主疏泄，氣血和利，神魂安舍，情志舒暢
精神情志是人體對外界事物的客觀反映。正常的情志有賴於氣血的調和，有賴於心主神明、肝主疏泄等機能的維持。肝調暢情志的機理包括：其一，情志內傷的基本病理改變為氣機郁滯。《素問·舉痛論》曰：「怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結。」肝主疏泄對氣機的疏通、暢達、升發具有重要的調節作用，臟腑的氣機正常協調，機體才能產生正常的情志活動。其二，中醫的五臟又稱「五神臟」，情志活動雖分屬於五臟，但是總統於心，而調控於肝。《靈樞·平人絕谷》曰：「血脈和利，精神乃居。」肝通過疏泄功能，調暢氣血，從而使神魂安舍。肝氣調達，肝血充沛，疏泄得宜，則心情開朗，精神飽滿，情志舒暢。《靈樞·本神》說：「肝氣虛則恐，實則怒。」臨床上長期肝氣鬱滯，容易導致抑鬱症，而肝鬱化火，上擾心神，容易引起焦慮症。《醫碥》提出：「百病皆生於郁。郁而不舒則皆肝木之病矣。」
肝主疏泄，促進膽汁分泌，助脾胃運化
脾胃消化水谷這一功能的發揮，與肝膽功能密切相關。《素問·寶命全形論》說：「土得木而達。」《血證論》進一步詮釋：「木之性主於疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之症，在所不滿。」唐容川《醫學見能》曰：「膽者肝之腑，屬木，主升清降濁，疏利中土。」《脾胃論》說得好：「春氣升則萬化安」「脾胃虛，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不升。」所以張仲景早就提出著名的「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」的觀點，證之臨床，療效頗著。
肝的疏泄作用促進膽汁的分泌是幫助脾胃消化的重要環節。肝與膽乃表裡之合，膽為「中精之府」，《難經正義》說，膽汁「感肝木之氣化而成，人食後小腸飽滿，腸頭上逼膽囊，使其汁流入小腸之內，以融化食物，而利傳查滓，若膽汁不足，則精粗不分，糞色白潔而不黃。」我們在臨床上對於膽汁反流性胃炎治療不僅僅著眼脾胃，更多的需要疏利肝膽，佐以和胃降逆，效果滿意。
肝主疏泄，調暢肺脾腎氣機，使氣化有權，津液通達
水液的輸布代謝與肺、脾、腎和三焦氣化密切相關，肝之疏泄對水液的輸布也至關重要。肝之疏泄能調暢肺脾腎三臟氣機，使氣化有權，津液通達。肝之疏泄還能通調三焦水道，使水液運行無礙。可見，肝臟司疏泄，可以通過調節肺脾腎三臟及三焦的氣化功能，發揮調節水液代謝的功能。《血證論》載：「氣與水本屬一家，治氣即治水……故小柴胡湯通達津液，而即能下調水道。」
若肝失其調節水液之能，則氣滯水停、水液瀦留，發為水腫、臌脹、癃閉、眩暈、嘔吐、泄瀉、涌水等證；或津停水阻，血行不暢，發為乳癖、梅核氣、瘰癧、癭瘤、癥瘕積聚等證。如周學海《讀醫隨筆》云：「凡病之氣結、血凝、痰飲、胕腫、臌脹、痙厥、癲狂、積聚、痞滿、眩暈、嘔吐、噦呃、咳嗽、血痹、虛損、皆肝氣之不能舒暢所致也。或肝虛而力不能舒，或肝鬱而力不得舒，日久遂氣停血滯，水邪泛濫，火勢內灼而外暴矣。」《丹溪心法》云：「氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。」筆者臨床治療水液代謝障礙類疾病，常用「調肝理氣、化氣行水」之法，參入茯苓皮、大腹皮、地骷髏、桂枝等葯，以恢復肝之調節功能為先。
肝開竅於二陰，與腎同源，可調控二便
肝能調控溺竅開合。歷代醫家多有論述，如孫一奎《赤水玄珠》載：「肝主小便，使毒邪從小便中出，所治皆順也。」王肯堂《女科證治準繩》云：「蓋肝主小便，因熱甚而自遺也，用加味逍遙散加鉤藤及六味丸」。
肝主小便，蓋其原因有四：其一，肝脈過陰器，系廷孔。《靈樞·經脈》載：「是主肝所生病者，胸滿、嘔逆、飧泄、狐疝，遺溺閉癃」。《素問·痹論》云：「肝痹者，夜卧則驚，多飲，數小便。」肝病會導致尿頻、遺尿或小便不通的癥狀。其二，肝經與三焦經經氣相通應。《靈樞·本樞》云：「三焦者，中瀆之腑，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也。」肝主疏泄與三焦主決瀆相配合能調節小便。其三，古代有醫家認為肝開竅於二陰。如魏荔彤《金匱要略方論本義》曰：「肝主疏泄，開竅於二陰，病則司泄欠利也。」其四，肝腎同源，肝氣調達，則能助腎之開闔，使小便儲泄有權。如秦景明《症因脈治》曰：「肝主疏泄，腎主開合，肝之真陽虛，則施泄無權，腎之真陽虛，則關門不利，此聚水生病而小便不利也。」若肝調節溺竅開合失常，常見小便頻數、或小便不利、癃閉等症。筆者臨床治療肝鬱氣滯之小便不利，喜用通澀並用之法，常與冬葵子、通草、石韋、益智仁、烏葯、懷牛膝、芡實等合用，以幫助恢復肝之調節功能。
肝主疏泄，能助魄門啟閉。《素問·五臟別論》云：「魄門亦為五臟使。」魄門即肛門，魄門的啟閉，依賴心神的主宰、肝氣的調達、脾氣的升提、肺氣的宣降和腎氣的固攝。肝能調控大便，其原因有三：其一，肝能保持全身氣機疏通暢達，大便排泄依賴氣的推動。秦景明《症因脈治·大便秘結論》云：「諸氣怫鬱，則氣壅於大腸，而大便乃結。」其二，肝藏血，能夠助脾散精，濡潤大腸。若肝不藏血或不能助脾為胃行其津液達於大腸，則津虧便秘。其三，肝能助大小腸濟泌別汁，使腸中津液滲入膀胱。《醫學入門·臟腑》載：「肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝。」若肝調節大便功能異常，常見便秘或下利等症。臨床上，筆者治療此類病證，常用生白朮、生白芍、大黃、檳榔、木香、枳實、山藥、芡實、白扁豆等葯，攻補兼施、寒熱並用，以幫助恢復肝之調節功能。
男子生殖為腎所主，但受肝調控。其原因有四：其一，《素問·上古天真論》載：「男子……七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極……」此段主要論述腎氣和天癸在男性生長發育、生殖中的重要作用。天癸絕時，首先影響到肝臟，肝氣衰竭，筋不能動，然後及腎。強調了肝氣衰竭是生殖能力降低的使動因素之一。其二，足厥陰肝經，過陰器、抵小腹。肝主筋，前陰為宗筋之所聚。肝能統陰器而榮宗筋、振陽道以用人事，如《辨證錄·種嗣門》云：「肝氣旺而宗筋伸，肝氣虛而宗筋縮。」其三，肝腎同源，精血同源。腎精依賴肝血的滋養，肝腎同寄相火，兩者一榮俱榮，一損俱損。若肝腎陰虛，相火妄動，常見耳鳴腰酸、五心煩熱、遺精早泄等症，導致生殖能力減退。其四，肝氣具有促進男子排精的作用。朱丹溪《格致餘論》云：「主閉藏者，腎也；司疏泄者，肝也」。肝之疏泄與腎之閉藏相反相成，共同調控男子精液的貯藏與疏泄。陳志強報道臨床上用四逆散加減治療前列腺增生、慢性前列腺炎、睾丸炎、陽痿等男科疾病。四逆散是疏理肝氣的基本方，證明男子生殖生理與肝有密切關係。
女子生殖生理與肝的關係更為密切。其原因有四：其一，女子月經來潮與沖脈充盛、肝血充足和肝氣調達密切相關。肝血充足、肝氣調達，則余血匯入沖脈，沖為血海，血海按時滿溢則月事按時而至。若肝疏泄失常就會產生女子月經周期紊亂，經行不暢等癥狀。其二，肝血充盛、肝氣調達還是女子受孕的重要保證。《景岳全書·婦人規》云：「婦人所重在血，血能構精，胎孕乃成」。其三，肝脈過陰器、抵小腹，胞宮位於小腹。肝脈與沖任督帶四脈關係密切，沖任督脈起於胞中，帶脈下系胞宮，故肝脈與孕育胎兒的場所胞宮緊密相連。肝血得藏、肝氣調達能助胎受孕、促進胎兒成長發育。《婦人規·宜麟策·蓄妾》云：「產育由於血氣，血氣由於情懷，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受。」其四，乳汁由氣血化生，乳汁的生成與分泌與肝有關。肝血得藏，則乳源充足。肝脈過乳絡，肝氣調達，則乳竅啟閉有節，乳汁方能泌瀉。葉天士稱「女子以肝為先天」。《靈樞·五音五味》載：「婦人之生，有餘於氣，不足於血。」肝能藏血，女子生殖生理活動的經、孕、胎、乳無不與氣血有關，無不依賴於肝的藏血與疏泄功能。若肝調控女子生殖生理功能異常，常見月經不調、經水衍期、甚或閉經、不孕難產、乳汁不足等症。臨床上治療此類病證的常用方劑，如四逆散、逍遙散、膠艾湯、四物湯、當歸芍藥散等皆入肝經。調肝養肝疏肝為治療婦科諸疾的第一要務。
肝藏血，血舍魂，可調節寤寐
陽入於陰則寐，陽出於陰則寤。肝能幫助調控人體寤寐，其原因有三：其一，人之寤寐是衛氣出入運行的結果，衛氣晝行於陽，夜行於陰，行於陽則寤，行於陰則寐。肝血充足，疏泄暢達，營衛才能正常運行，寤寐才能協調。其二，肝通過目與陰陽蹺脈相連，而陰陽蹺脈有司眼瞼開合的作用。《靈樞·寒熱病》云：「足太陽有通項入於腦者……入腦乃別陰蹺、陽蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交於目銳眥，陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目。」其三，《靈樞·本神》云：「肝藏血，血舍魂」。夜卧則血歸於肝，魂藏於肝。尤怡《金匱要略心典》曰：「人寤則魂寓於目，寐則魂藏於肝。」寤寐與魂之安藏與否有關，神魂安藏則寐，神魂離舍則寤，肝魂內守是寤寐有序的必要條件。
若夜卧魂不能藏則寐不安寧，如唐宗海《血證論·恍惚》所言：「大凡夜夢不寧者，魂不安也。魂為陽，夜則魂藏而不用，魂不能藏，故夜夢寐不寧。」五志過激、勞逸失度等各種因素導致肝之藏血不足，不能滋養心神，則夜不能寐。秦景明《症因脈治》曰：「肝火不得卧之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫鬱；或儘力謀慮，肝血有傷。肝主藏血，陽火擾動血室，則夜卧不寧矣」。肝氣鬱滯、肝火上炎或肝血不足、魂不安藏，都可導致不寐。治療方面，當養肝安魂、清熱除煩，代表方劑如酸棗仁湯等。王翹楚認為「五臟皆有不寐」，立法當「從肝論治」，兼顧調整其他四臟功能紊亂。我們在臨床上常用平肝潛陽、瀉肝安魂之法治療不寐，收效頗佳。另外，對於不寐每與精神情志刺激有關，因此語言安撫在不寐的治療方面也有重要作用。
肝主筋，為罷極之本，可調筋骨運動
肝能參與調控人體運動功能。其一，《尚書·洪範》載：「木曰曲直」。木兼曲直剛柔之性，一曲一直的過程產生了「動」的本源。使動作馳張有度、協調統一。肝屬木，因此人體的屈伸、馳縮運動與肝有關。其二，《素問·宣明五氣》載：「肝主筋。」筋包含現代醫學中的肌腱、韌帶和筋膜等。筋附著於骨，與關節的屈伸運動有關。《雜病源流犀燭·筋骨皮毛髮病源流》載：「筋也者，所以束節絡骨，絆肉綳皮，為一身之關紐，利全體之運動者也。」筋為肝所主，與人體運動功能有關，受肝之調節，故肝能調節關節運動。其三，《素問·六節藏象論》云：「肝者，罷極之本」。王冰對此句的解釋是「夫人之運動者，皆筋力之所為也，肝主筋，其神魂，故曰肝者罷極之本，魂之居也。爪者筋之餘，筋者肝之養，故華在爪，充在筋也。東方為發生之始，故以生血氣也。」明確指出，肝通過筋來支配人體的運動。張介賓、吳崑、喻嘉言、張志聰等也持此說。第四，肝通過「藏血」來調節人體的運動功能。《素問·五藏生成》曰：「肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。」《素問·痿論》云：「肝主身之筋膜。」《素問·平人氣象論》載：「肝藏筋膜之氣也。」肝藏血，血可養筋、柔筋。肝血充盛，筋膜得養，則筋力強健、運動靈活；反之，肝血虧虛、筋膜失養，可引起關節屈伸障礙，活動不靈，運動不利或肢體麻木，筋脈拘急，手足震顫等症。
綜上所述，肝臟能調控整個機體生理功能動態平衡的多個方面，是協調機體與環境之間平衡的重要保障。在氣血的運行、精神情志活動、飲食的消化吸收、津液的生成輸布、二便排泄、生殖生理、寤寐節律、筋骨運動等生理活動方面發揮重要的調節作用。因此，用肝為「調節之本」來概括肝生理功能特點在人體生命活動中的特殊作用較為妥帖。有人推測人體可能存在一條以肝臟為中心的「調節鏈」，鏈上每一器官生理上相互協調、病理上相互影響，包含了神經內分泌活動、免疫功能、生物節律、認知心理、應激反饋、生殖過程等生命活動的諸多方面。通過對肝為「調節之本」的深入研究，可能對肝藏象理論的生物學基礎研究有一定的啟發，並能為中醫經典理論的現代科學內涵研究提供新的思路。（王慶其 劉文平）
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