陳瑞春：《傷寒論》脾胃治法的臨床運用
《傷寒論》六經辨證，有關脾胃的治法，遍及全書。尤其是通過臨床驗證，更可以洞悉論中的調理脾胃大法，是其重要組成部分。本篇試以法名目，就臨床運用脾胃治法，整理於後。
一、健胃和營
營衛之氣出中焦，之所以能熏膚充身澤毛，必賴脾胃之氣以滋生，故脾胃實為營衛之根本。論中有傷寒醫下之，續得下利清谷不止，身疼痛者；下利腹脹滿，身疼痛者；吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。以上所述，既有下利脾胃失和的內因，又有身體疼痛不休的營衛不和之外候。所以，用桂枝湯內以調和脾胃，振奮中焦，外以調和營衛，使身體疼痛自止。證之臨床，外有表邪不解，挾表下利(相當於胃腸型感冒，以及長夏季節的胃腸炎)，用桂枝湯加味常取顯效。
如病者李某，男性，32歲。於當年盛夏，恣食，生冷，臨晨頓覺腹痛形寒怕冷，繼之腸鳴泄瀉，大便稀溏，全身睏倦疼脹，四肢清冷，肌膚涼潤，脈緩而軟，舌淡苔白而潤。處方： 桂枝、白芍各10g，炙甘草6g，川木香、神曲各10g， 生薑3片，大棗3枚。
水煎溫服，並囑葯後啜熱粥一小碗。一劑後身暖如日浴，瀉止大半，再劑其病如失，次日照常上班。由上可見，桂枝湯雖為調和營衛而設，實際是健運脾胃的良方。其中桂枝、生薑、甘草相伍，辛甘溫以健胃；芍藥、甘草、大棗相合，酸甘滋養以和脾。全方剛柔相濟，使之陰陽表裡，並行而不悖。應當指出，一般胃腸炎腹痛泄瀉，屬陰寒里濕兼表，習慣於用藿香正氣散。若與桂枝湯比，前者長於祛脾胃之濕濁，如肌膚涼潤，四肢清冷微汗者，尚嫌其辛而疏散太過。後者優於健胃和脾，是攻中有補之方，且調和營衛見長，故兼表下利的身痛膚涼，腹痛泄瀉，服之均可取效。
二、建中補虛
一般地說，脾胃中州之虛，容易招致肝木橫克。論中有「傷寒陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯」的先例。這裡的「腹中急痛」是主症，為陰寒在里土虛木旺之徵。臨床上腹中急痛的部位，包含了胃脘和大腹疼痛，而尤以胃脘痛為多見，臨證中所見的胃和十二指腸潰瘍病的疼痛，常見陣發性的刺痛，或胃脘及腹中有攣急痛感，這就是「肝木之急，脾土之虛」的病機，故用小建中湯，建中以補虛。本方以桂枝湯倍芍藥加飴糖，君葯飴糖，以甘味為主，配桂枝、甘草，變桂枝湯的辛溫而散而為甘溫守中，佐芍藥的苦酸，瀉肝以緩急。全方以甘味為甚，寓有「脾欲緩，急食甘以緩之」的意思。所以，功在「治中焦，生營衛，行津液」，故名建中。
一工人，男，43歲。因膽囊炎3次手術，身體極其虛弱，人形消瘦，胃脘疼痛攣急，精神疲乏，面色蒼白，呈慢性病容，食納少，脈弦細而虛，鋇餐證實：十二指腸壺腹部潰瘍。處方小建中湯加味：
桂枝log，白芍20g，生黃芪15g，當歸、法半夏各log，廣木香、炙甘草各6g，生薑3片，大棗3枚，膠飴30g(沖服)
疼痛發作時，吞服金鈴子散(川楝、延胡各log，研細末分2次沖服)，經上述治療，共服30餘劑，體重增加4kg，面色紅潤，精神好轉，食量倍增，臨床痊癒。
三、調和脾胃
脾胃同處中州，脾主濕，胃主燥，燥濕共濟是其常，病則濕熱並存。論中對脾胃同病的痞滿，言之甚詳。聯繫實踐看，痞是痞塞不開，滿是滿悶不舒，是為自覺之症。其病性多屬濕熱並存，氣機阻滯。病位在中焦，包括脾胃肝膽腸等臟器，病涉整個消化系統。凡胃、十二指腸潰瘍、胃炎、肝炎、膽囊炎、慢性腸炎等疾患，皆可用調和脾胃法，從痞滿證論治。其臨床特徵是：胃脘或大腹痞滿，腹脹氣滯，腸鳴泄瀉，舌苔黃白而膩，脈弦軟。因為本證是脾胃同病，濕熱並存，所以舌苔黃白而膩，是一重要臨床指征。
例如某教師，男，47歲。患慢性腸炎多年，飲食稍有不慎，則腹痛腸鳴，大便稀溏，口苦黏膩，舌苔黃白而膩，脈緩弦而軟。用半夏瀉心湯加味：
法半夏、川黃連、乾薑各l0g，炙甘草6g，西党參15g， 枯條芩、神曲、廣木香各l0g。
服3劑後，大便成形，每日1次，繼服20餘劑，基本痊癒。後用參苓白朮散全方，研細末每日早空腹沖服15g。追訪3年，未複發。
又如唐某，女，50歲。經確診為慢性膽囊炎。自覺症：膽囊區及右肩胛、脅間放射性疼痛，腹脹氣滯，大便稀軟，嗜油葷則大便溏瀉，口苦舌黃膩，脈弦緩。擬用黃連湯加味：
川黃連、乾薑、法半夏各10g，西党參15g，炙甘草、桂枝各6g，鬱金10g，瓜萎殼20g。
服5劑後，大便成形，疼痛已失，惟口苦舌膩仍如前，繼進上方7劑，諸症痊癒。
此外，調和肝膽脾胃寒熱的烏梅丸，治療慢性腸炎，表現為虛寒偏甚，久利久泄，本方優於瀉心湯和黃連湯。臨床上所見的多發性口腔潰瘍，症屬脾虛胃熱，用清胃瀉火藥罔效，甚至用生地、玄參之品，反增腹脹、胸痞等，用甘草瀉心湯頗具卓效。例如肖某，女性，47歲。經年口腔潰爛，食納差，大便溏，舌淡紅苔滑潤，脈緩軟。用甘草瀉心湯3劑，病癒大半，繼守原方5劑，竟獲痊癒，隨訪2年，前症未複發。
四、和胃降逆
脾胃之虛，多停濕生痰。論中有「傷寒發汗，若吐若下，解後，心下痞硬，噫氣不除」的旋覆代赭湯證，指的是大邪已解，胃氣虛弱，濁氣不降，而出現心下痞硬，噫氣不除，故以旋覆代赭湯補虛降逆。臨床不經汗吐下，而素體胃氣空虛，痰濁中阻，既有呃逆、吐酸(或痰涎)、嘈雜，又有脘痞腹脹，納呆便溏，用本方補胃培土，降逆滌飲，亦可獲效。
患者張某，男，54歲。素體脾胃虛弱，因恣食生冷不潔之物，突然嘔吐清水，繼之吐涎沫夾水，呃逆有聲，胸胃痞塞，大便軟，脈緩弦軟，舌根濁膩，舌質淡而潤。
處方： 西党參20g，法半夏、廣木香各10g，生薑5片，代赭石 20g，炙甘草6g，大棗5枚。
水煎溫服，一劑嘔吐、呃逆皆止，繼服2劑，諸症悉愈。繼以歸芪六君子湯調理善後。
論中有脾虛氣滯，用厚朴生薑半夏甘草人蔘湯的例證。凡脾虛氣滯者，勿論是否發汗，用之可以取效，亦可合併旋覆代赭湯同用。曾治一手術後腹脹滿，呃逆噯氣頻作，食之脹甚，納少大便不暢，以上2方合用，共服40餘劑告愈。現已10多年舊病未發，胃納良好，形體健實。
五、健脾溫陽
在正常生理狀態，脾之所以不濕，是賴脾陽之運化。若脾陽不健運，勢必停水，水液停留則貽禍無窮。水邪泛濫，上逆可致頭目眩暈；停中可心下逆滿，氣上沖胸；趨下則水走腸間；溢於肌膚則腫；蓄於膀胱，則少腹滿，小便不利。總之，水邪變幻不居，為害甚眾。論中水氣病範圍極廣，病變繁雜，治水氣的苓桂劑類方，以健脾溫陽利水為主旨，加減化裁十分靈活。如原文所謂「若吐下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊」的茯苓桂枝白朮甘草湯證，即是例證。就苓桂術甘湯而言，雖說是中焦停飲的代表方，其實中焦得以運轉，三焦皆可通治，是臨床上治水的要方。如患者黃某；女，年45歲。確診為風濕性心臟病。症見咳嗽氣喘痰多，發則心悸，頭眩，四肢清冷，食少便溏，小便短少，脈細沉弦，舌苔淡滑潤，以苓桂術甘湯為基礎，或加芪、附，或加姜、細、味，或合二陳湯合生脈散，如此調治，歷時12年，迭進苓桂術甘湯140餘劑，至今健在，尚能操持家務。李某，男，50歲。經確診為慢性腸炎，腹瀉反覆發作近兩年，用湯藥丸散雖可緩解，終未能效。症見腹痛隱隱，泄瀉日三四次，甚則七八次，便下稀水，或軟溏便，有時夾食物殘渣，食納少。詢及其泄瀉之前，腸鳴特甚，終日腹中雷鳴，如水走腸間，頭眩心悸，脈沉弦，舌苔白滑。綜觀病史和現症，實屬痰飲為患，泄瀉是標，痰飲是本，故遵「溫葯和之」的治則，投以茯苓20g，白朮15g，桂枝、炙甘草、廣木香、神曲各10g。服5劑病有轉機，腸鳴腹瀉均減，繼之陸續服30餘劑，始痊癒。並輔以參苓白朮散研末，每日早空服15g。一料計500g，服完為止。迄今三載，病未複發。
六、溫脾理中
《傷寒論》的太陰病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛等症，其病機即《內經》「諸濕腫滿，皆屬於脾」的意思。治宜溫中培土以勝濕，理中湯為主方。但應提出，理中湯與平胃散，同屬中焦寒濕內盛之劑，二者同中有異。前者屬虛，後者屬實。其辨證要點是：前者舌苔多白嫩而潤；後者舌苔多白而厚膩。所以理中湯長於補虛，平胃散長於燥濕，應當明辨。曾治一女性，20歲，因腹痛泄瀉，診為急性腸炎。症見腹痛綿綿，泄瀉稀水，日四五次，食少納呆，舌苔淡白，脈細而緩，用西党參15g，乾薑10g，白朮12g，炙甘草6g，廣木香10g，2劑即痊癒。後半月又複發，腹痛泄瀉，用前方4劑而已，近1年多未再發病。
七、和胃溫肝
脾胃之虛，導致肝寒，肝寒犯胃，互為因果。論中有「食谷欲嘔者，屬陽明」和「乾嘔，吐涎沫」之說。曹穎甫說：「所以嘔吐涎沫者，起於脾胃虛寒，脾虛則生濕，胃虛則為泛也。」臨床上肝胃虛寒多同時並見，故論中有和胃溫肝之法，並出吳茱萸湯一方，為肝胃虛寒之良方。例如余某，女，46歲。胃脘疼痛多年，每發作吐清涎，胃中空虛，不欲食，且伴頭眩暈，脈沉弦，舌白滑潤。用吳茱萸10g，西党參15g，炙甘草5g，紅棗5枚，生薑5片。服1劑痛止，又2劑其病如失，繼以六君子湯鞏固療效。
這裡應當指出，臨床上用吳茱萸必須慎重，因其辛溫特甚，用量不宜過大，且不宜久服。同樣，用六君子湯之類溫胃藥，應視病情需要，如過量亦可造成胃酸缺乏之弊。
八、潤脾瀉胃
《傷寒論》中的「脾約證」，即是脾之津液不足，胃中蘊有燥熱。其病機是胃強脾弱，故用麻子仁丸潤脾瀉胃。本方用麻杏芍蜜以滋潤脾津，以小承氣湯瀉胃中實熱，是陽明的緩下法。若老年或久病津虧血燥，氣虛不降，內無邪熱的便秘，並非本方所宜。用後世增液湯，稍佐行氣葯即可達到通便的目的。
此外，論中尚有通腑瀉胃的承氣三方，清胃補虛的白虎加人蔘湯、竹葉石膏湯等，亦屬於治理脾胃之法。但多用於急性熱病。其治療的重點側重於胃，這裡就略而不談。
總之，《傷寒論》中的脾胃治法，概括為健胃和營，健中補虛，調和脾胃，和胃降逆，健脾溫陽，溫脾理中，和胃溫肝，潤脾瀉胃八法，都為臨床所常用。由此可知，《傷寒論》對於治理脾胃，既全面廣泛，又具體細緻，為後世脾胃學說奠定了良好的基礎。
