醫生診斷乳腺癌，PET結果讓人大吃一驚

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選擇合理的檢查手段。

來源丨@西京PET老王 微博

臨床和CT都診斷乳腺癌

劉大媽，63歲，陝西外縣農民，3月前發現乳腺包塊，開始摸著有綠豆大小，不疼不癢，並未在意。但包塊生長迅速，劉大媽有點害怕，趕緊讓老伴陪著來我院檢查。等了一天，連個號也沒掛上。老兩口只好在醫院附近找一個小旅館住下來。

劉大媽兩人又等了兩天，好不容易掛了一個乳腺外科的教授號，教授摸了摸這個包塊，感覺不好，懷疑乳腺癌，趕緊讓做一個乳腺CT。CT檢查的地方也是人山人海，兩天後才能安排去做。沒有辦法，老兩口只能在小旅館等待。

兩天後終於做完了CT，第3天CT給出了報告，老伴看到報告傻眼了，乳腺癌三個字如同晴天霹靂，老伴看不懂報告中「右側腋窩多發稍大淋巴結，右肺小結節」是什麼意思？

拿到CT報告已經周五了，老伴瞞著老太太，說還沒有查清楚呢，又和老太太回到了小旅館。那個教授下周二才坐診，還需要等幾天。這幾天，老頭假裝鎮定，偷偷和周圍看病的人做了交流，得知看這種腫瘤至少需要幾萬塊、甚至幾十萬。

老頭悄悄地給在外地工作的兒子打了電話，說了老太太的病情，而且讓兒子再湊幾萬塊錢趕快來。兒子和單位請了假，安排好了家裡，迅速和父母會合。兒子陪著父母，又找到了教授看CT報告。

教授悄悄給兒子說CT報告中的「右側腋窩多發稍大淋巴結，右肺小結節」可能是轉移，但還有沒有其他部位的轉移現在還不清楚，如果有條件可以做一個全身PET/CT。兒子也覺得有必要搞清母親的病情，同意做全身PET/CT。

教授開了一張PET/CT檢查申請單，診斷中寫著：右側乳腺癌，右側腋窩淋巴結、右肺轉移。得知了患者的就醫過程，我科第二天就給患者安排了PET/CT檢查。

PET/CT出現了多處矛盾

做完PET/CT，我先看了右側乳腺病變，病變大小約5.0cm×8.0cm，病變有分葉，標準攝取值（SUV）15.8。這個病變可以用乳腺癌解釋，就是SUV似乎偏高了一些，如下圖：

右乳腺病變

我再看看腋窩淋巴結的情況，如下圖：淋巴結均不大，基本在1公分之內，紅色箭頭所指的幾枚淋巴結有輕度代謝，SUV介於1.8-2.6，右側腋窩還有一枚稍大淋巴結沒有代謝（綠色箭頭所指）。

我們可以順理成章地認為這幾個有代謝的淋巴結是轉移性病變，那個沒有代謝的淋巴結是良性病變。

我又看到了胸骨上的代謝增高病變，難道還有多個骨轉移？

我又把CT調到骨窗，發現了更多的骨骼病變，骨骼病變代謝從輕度到中度代謝增高，但CT圖像上沒有明顯的骨質破壞改變，如下圖：

多發骨病變

結合腋窩淋巴結和多發骨病變，用乳腺癌伴腋窩淋巴結轉移、多發骨轉移解釋起來似乎比較通順。但在看骨病變的同時，我又發現了盆腔的病變。

盆腔里的病變是淋巴結還是其他器官？我把CT調到軟組織窗，再看看盆腔，又發現了子宮病變。

怎麼解釋子宮病變呢？乳腺癌轉移到子宮，這種情況太罕見了，可能性太小。同時發生乳腺癌和子宮癌，這種情況我們偶爾遇到，但發生率也不高。怎麼解釋起來更合理呢？

我需要再仔細看看下腹部及盆腔的情況，在仔細看的過程中，我又發現了腹壁下和腹膜後淋巴結病變，如下圖：

子宮病變

腋窩的淋巴結病變用乳腺癌解釋起來還算合理，腹壁下和腹膜後淋巴結病變用乳腺癌解釋起來就不太合理，不符合淋巴結轉移的通道。那能用子宮癌解釋呢？子宮癌淋巴結轉移首先發生在子宮周圍，但一下子跳躍到腹膜後比較少見，尤其同時一步腹部下淋巴結的轉移的就更少了。似乎用乳腺癌、子宮癌伴轉移解釋起來也有不合理之處。

那怎麼解釋這些病變呢？還有什麼蛛絲馬跡沒有？我又仔細看了上腹部的圖像，又發現了胰腺上的病變，如下圖：

乳腺癌伴胰腺轉移？子宮癌伴胰腺轉移？這兩種情況都比較少見，難道胰腺同時有胰腺癌，是同時有三種原發腫瘤嗎？

除了胰腺病變，我又發現了右側腎上腺的病變，如下圖：

胰腺病變

腎上腺病變是轉移的嗎？如果是，是乳腺癌還是子宮癌轉移的？如果不是，是原發的腎上腺癌嗎？難道是四種原發腫瘤嗎？這種可能性十萬分之一的幾率都沒有。還需要怎樣思考呢？

右腎上腺病變

PET/CT的診斷及病理驗證

我突然想到了一個病，可以把所有的病變都可以連接起來去解釋，這就是淋巴瘤，影像上有一句話，四不像時想想淋巴瘤。我們給出了惡性病變的診斷，首先考慮淋巴瘤，建議最好穿刺的乳腺病變進行穿刺活檢。

臨床醫生穿刺了乳腺及腋窩淋巴結，結果如下:

[（右側）乳腺及腋窩淋巴結穿刺活檢標本] 查見異型細胞巢伴壞死，形態結合免疫組化結果支持B細胞淋巴瘤，傾向瀰漫大B細胞淋巴瘤，非生髮中心型。

（右腋窩）查見少許纖維組織。免疫組化結果顯示：Bcl-2(+), Bcl-6(+), CD10(-), MUM1(+), c-Myc(+75%), CD20(+), CD21(-), CD3(局部+), CD30(-), AR(-), CK5/6(-), E-cadherin(-), ER(-), HER-2(-), Ki-67(+95%), P120(-), P53(灶+), P63(+), PR(-)。

為什麼腋窩淋巴結沒有發現腫瘤呢？我們分析，一是腋窩淋巴結較小，二是這幾枚淋巴結不一定全是癌細胞，所以存在取材不當的風險。

對了，還有肺結節呢？右肺內小結節沒有任何代謝，我們考慮良性病變，如下圖：

右肺小結節

PET/CT的臨床價值

從這一例患者中我們得到三個教訓：

第一是身體出現不明原因的包塊，一定要選擇合理的檢查手段，僅僅依靠CT等常規影像可能是不夠的，常規影像受部位的限制可能存在片面性的問題。

第二是對於不明原因的包塊，可以一步到位進行全身PET/CT檢查，根據其全身性、不遺漏的特點，明確全身病變的數目、分布特點，再根據代謝特點，綜合分析多個病變的關係，排除一個個存在的疑問、矛盾，找到一條線把所有病變串起來，盡量用一元論解釋所有病變。

第三，PET/CT可以根據病變的分布和代謝特徵，指導風險最小、最容易的活檢部位進行取材，得出可靠的病理結果。

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