治療2型糖尿病的基石

二甲雙胍是目前口服降糖藥物中降糖療效最強、應用最廣泛的藥物，也是研究證據最充分、衛生經濟學效益最高的藥物。 二甲雙胍的「坎坷之路」

早在20世紀50年代，法國醫生讓·斯特恩發表報道，向世界宣稱二甲雙胍可以作為用來治療糖尿病的藥物。隨之，雙胍類藥物苯乙雙胍等也陸續上市。但正當雙胍家族嶄露頭角之時，醫生在臨床應用中發現，苯乙雙胍可能會誘發一種死亡率極高的併發症，即乳酸性酸中毒，因此，苯乙雙胍很快被「踢」出了市場。二甲雙胍作為雙胍家族中的一員，雖然化學結構與苯乙雙胍略有不同，並且乳酸中毒的發生概率要低很多，但深受牽連，一度在退市邊緣掙扎。 這一狀況直至1979年出現轉折，英國醫生哈羅德·西姆沃斯提出了糖尿病的不同分型，2型糖尿病是非胰島素依賴型，以胰島素抵抗為主，而二甲雙胍在抑制胰島素抵抗方面表現優異。同時隨著循證醫學時代的到來，以英國前瞻性糖尿病研究為開始，一個接一個的大型臨床試驗研究均發現，二甲雙胍不但能降低血糖、不導致體重增加，還可以降低心血管疾病發生風險、提高總體生存率。2005年國際糖尿病聯盟建議，將二甲雙胍作為2型糖尿病治療的一線藥物。自此，二甲雙胍的命運徹底改變。 近些年來，各類糖尿病指南及專家共識指出，對於2 型糖尿病，除非存在特殊禁忌，均應從確診開始就使用二甲雙胍治療，且聯合治療方案中也應包括二甲雙胍，進一步奠定了二甲雙胍在糖尿病治療領域的王者地位。 適應證有哪些

目前認為，一旦確診為糖尿病，除非存在使用禁忌或藥物不耐受，都應該首先選擇二甲雙胍進行治療。二甲雙胍的適用人群不僅包括超重或肥胖的2型糖尿病患者，也適用於體重正常的2型糖尿病人群，療效和不良反應均與患者的體重指數無關，臨床中應避免「二甲雙胍只適用於超重/肥胖患者」的誤區，使儘可能多的患者受益。另外，著名的國外糖尿病預防研究發現，二甲雙胍能夠有效降低糖尿病前期人群發生2型糖尿病的風險。我國的糖尿病指南也推薦，對於糖尿病高危人群，如生活方式的干預效果不佳，可予以二甲雙胍等藥物干預。 禁忌證有哪些 1.中重度腎功能不全（腎小球濾過率eGFR <45毫升/分）。 2.缺氧性疾病。 3.嚴重感染和外傷、外科大手術、臨床低血壓等。 4.已知對鹽酸二甲雙胍過敏者。 5.急、慢性代謝性酸中毒。 6.酗酒者。 7.接受血管內注射碘化造影劑者（暫停）。 8.維生素B12、葉酸缺乏未糾正者。 如何正確服用 二甲雙胍起效最小劑量為500毫克/天，最佳有效劑量為2 000毫克/天，成人最大劑量為2 550毫克/天，療效呈劑量依賴效應，所以在可耐受的情況下，應逐漸加量至最佳有效劑量（即2 000毫克/天），以使患者血糖達標並得到長期良好控制。 由於二甲雙胍降血糖的作用方式與其他藥物不同，因此，它可以與其他所有降糖藥物聯合應用，包括磺脲類、噻唑烷二酮類、格列奈類、α-糖苷酶抑製劑、二肽基肽酶4抑製劑（DPP-4）、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）、胰島素和最新上市的鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）等，可以獲得更加強大的降糖作用。尤其是使用胰島素治療的患者聯合使用二甲雙胍，可以進一步改善血糖控制和減少胰島素用量，並減少胰島素治療引起的體重增加。 二甲雙胍的服藥時間主要取決於劑型。如果是腸溶片，胃腸道副作用比較小，可以在飯前、飯中或飯後服用;如果是非腸溶片，則盡量在飯後服用，以減少胃腸道不良反應，進餐對二甲雙胍療效的影響並不明顯。 用藥後注意事項 服用二甲雙胍的患者如需做造影檢查，如冠脈造影檢查和治療等，需要根據其腎臟情況決定是否停用。如果腎小球濾過率（eGFR）>60毫升/分，檢查當天停用二甲雙胍即可;如有中度腎功能不全（eGFR在45～60毫升/分之間），在注射碘化造影劑48小時前必須停止服用二甲雙胍，在檢查完成48小時後且複查腎功能，如無惡化的情況，則可以恢復服用。 曾經有報道，長期服用二甲雙胍可能減少維生素B12在胃腸道的吸收，導致身體維生素B12的缺乏，使血紅蛋白減少，甚至出現巨幼紅細胞性貧血。但是該研究並未得到專家們的廣泛認可，目前全球長期服用二甲雙胍的患者達上億，相關報道卻甚少。因此，是否需要檢查維生素B12，需要根據醫生的判斷決定。 二甲雙胍與地高辛、西咪替丁、雷尼替丁、氨苯蝶啶、甲氧苄嘧啶等可能會影響腎功能的藥物合用時，需要注意監測血糖。 不良反應有哪些

胃腸道不適 二甲雙胍臨床常見的不良反應有胃腸道不適，包括腹瀉、噁心、嘔吐、 胃脹、乏力、消化不良等，多表現在治療早期（絕大多數發生於前10周）。一般建議患者從小劑量起始，逐漸加量，適時調整劑量，非緩釋製劑分次隨餐服用，減少胃腸道反應，隨著治療時間的延長，患者可以逐漸耐受或癥狀消失。若增加劑量之後發生了較嚴重的胃腸道反應，可先將二甲雙胍劑量降至之前較低的劑量，待耐受後再嘗試增加劑量。 乳酸性酸中毒 二甲雙胍導致乳酸性酸中毒發生風險增加也是經常被提及的，但是發生率非常小，來自全球的資料分析，發生率大概與青黴素過敏的概率相似。以往認為，在嚴重腎功能不全的患者中發生乳酸性酸中毒的風險增加，但是近期的研究報道並不能證實。乳酸性酸中毒的癥狀包括噁心嘔吐、頭暈、虛弱、呼吸困難、肌肉疼痛等。如患者出現乳酸性酸中毒的嚴重癥狀或體征，應該立即就診。 二甲雙胍的優勢 二甲雙胍具有肯定的降糖療效、良好的安全性和耐受性，對體重沒有不利影響，並且價格較低廉，這些特點使得二甲雙胍較其他傳統降糖藥物具有一定優勢。另外，二甲雙胍還有一些已證實的降糖外的額外收益，如心血管保護作用、改善血脂和脂肪肝（非酒精性）、腫瘤抑制作用和治療多囊卵巢綜合征等。 近年來部分研究表明，使用二甲雙胍治療與肺癌、前列腺癌、直腸癌等癌症風險降低相關。這些抗癌作用的證據雖在基礎研究及少數觀察性研究得到證實，但尚需要通過大規模的臨床研究進一步證實。 對於肥胖的糖尿病患者，二甲雙胍的確表現出一定的減重效果，但它並不是減肥藥。對於單純肥胖者，在無糖尿病、無肥胖、沒有胰島素抵抗的人群中，二甲雙胍的減重效果太弱且不確切，所以不建議使用，美國食品和藥物管理局也未批准它作為減肥藥使用。 二甲雙胍新進展 近兩年越來越多的研究關注於二甲雙胍的降糖外作用。首先，二甲雙胍可影響糖尿病患者血脂水平，進而增加胰島素敏感性，改善胰島B細胞的胰島素分泌。其次，二甲雙胍可以減重和改善非酒精性脂肪性肝病，並且可治療多囊卵巢綜合征相關的月經失調、改善月經狀況、恢復排卵，治療雄激素過多癥狀如多毛、痤瘡等。另外還有些研究涉及到二甲雙胍可有調節腸道菌群、抗感染、延長壽命以及延緩包括阿爾茨海默病和帕金森病在內的神經退行性疾病等作用，但這些都還需要長期的臨床觀察及研究來進一步明確。

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