鄧鐵濤：慢性肝炎、肝硬化的辨證論治

鄧老本文詳細論述了慢性肝炎、肝硬化的病機及治療方法，毫無保留的介紹了自己的兩張經驗方和加減法，有「家傳一張紙」之感。

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慢性肝炎、肝硬化的辨證論治

作者/鄧鐵濤

慢性肝炎反覆難愈，而且容易引起肝炎後肝硬化，早期肝硬化與前者的界限在臨床又往往難以截然區分，怎樣尋找一條更有效的根治途徑和方葯，是目前亟待解決的課題。

西醫對本病的認識是：肝炎病毒進入人體後即在肝細胞內複製，繼而釋出病毒顆粒，在潛伏期和急性期引起病毒血症，並導致機體的一系列免疫反應。

甲型肝炎病毒可直接引起肝細胞損傷、炎症和壞死，在恢復期常被機體免疫反應所清除，無慢性經過或病毒攜帶狀態。

乙型肝炎病毒則通過機體免疫反應而引起組織損傷，若免疫反應正常則表現為急性黃疸型肝炎，恢復期中病毒被清除而獲得痊癒；若免疫低下則病情較輕微，形成慢性遷延性肝炎和病毒攜帶者；若抑制性T細胞數量和質量缺陷，自身抗體產生過多而致肝細胞不斷被破壞，則表現為慢性活動性肝炎；若免疫反應亢進，HBsAb產生過早過多，並與HBsAg形成抗體過剩的免疫複合物，導致局部過敏壞死反應，則表現為急性或亞急性重症肝炎。可見機體的免疫功能正常與否在發病過程中佔有主導作用。

各型肝炎的基本肝臟病變特徵為瀰漫性肝細胞變性、壞死、再生、炎症細胞浸潤和間質增生。急性肝炎時，肝細胞壞死呈局灶性；慢遷肝炎病變與急性肝炎相似，但程度較輕；慢活肝炎病變則較急性肝炎為重，可形成橋狀壞死，並可發展為肝硬化。

有人囿於西醫的病理認識，辨證時多著眼於肝，治療亦以調肝為主，或清肝熱，或清肝利濕，或舒肝解郁，或養肝陰，總不離乎肝臟。

根據臟腑學說可知，祖國醫學所論之肝與西醫在解剖學上無異，如《醫學入門》所說：「肝之系者，自膈下著右脅肋，上貫膈入肺，中與膈膜相連也。」

但從生理上看，則大不相同。西醫所論肝臟，屬消化系統，主要參與大代謝，是人體中最大的營養加工廠。而從中醫角度來看，這種消化、吸收的生理功能除與肝（肝主疏泄而助脾之健運）有關之外，更主要是屬於脾的功能（脾主運化）。

再從臨床上來看，慢性肝炎患者大都表現為倦怠乏力、食欲不振、肢體困重、噁心嘔吐、腹脹便溏等一系列脾虛不運之症，亦有脅痛、脅部不適、頭暈失眠等肝鬱的癥狀。因此，本病病位不單在於肝，更重要在於脾，從臟腑辨證而論，應屬肝脾同病而以脾病為主之證。

本病的病因病機：若患者濕熱邪氣外襲內蘊於脾胃與肝膽，則發為急性肝炎；若患者脾氣本虛，或邪郁日久傷脾氣，或肝鬱日久橫逆乘脾，或於治療急性肝炎的過程中寒涼清利太過傷及中陽，均可導致脾氣虛虧，而轉變為慢性肝炎。

此時矛盾的主要方面已由邪實（濕與熱）轉化為脾虛（正虛），故此慢勝肝炎之本乃為脾虛。

在疾病發展過程中，由於脾虛不運，可致濕濁內生，濕郁日久則可化熱；或氣血運行失暢，而致瘀血內留；或氣血生化之源不足，陽損及陰，而致肝陰不足；或脾虛及腎，而致脾腎兩虛。

臨床上則可出現各種相應的兼夾證候，但脾氣虛這一基本證候，始終作為共性而在絕大多數的慢性肝炎患者身上表現出來。

從論治的角度來看，根據《難經·七十七難》：「見肝之病，則知肝當傳之於脾，故先實其脾氣。」張仲景贊成此說，於《金匱要略·臟腑經絡先後病篇》中說：「大治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之。」

根據這一寶貴的理論，治肝炎應注意「實脾」，故提出健脾補氣，扶土抑木以治療慢性肝炎的總原則。

筆者在「實脾」這一思想指導下，積累了一些經驗，擬一方名「慢肝六味飲」，方葯配伍如下：党參（或太子參）15~30g，雲茯苓15g，白朮12~15g，甘草5g，川萆薢10g，黃皮樹葉15~30g。

本方取四君子湯補脾氣健運脾陽以「實脾」，用黃皮樹葉以疏肝解毒行氣化濁，川萆薢入肝胃兩經升清而降濁。

本方適於單純脾氣虛型的慢性肝炎患者。臨床證候為面色淡白，少氣自汗，倦怠乏力，身重，食欲不振，脅部不適感，腹脹便溏，舌淡嫩，或舌體胖有齒印，苔白或兼濁，脈虛弱。若患者同時有其他兼夾證候出現時，則可根據辨證所得，採取適當的兼治法，在上方的基礎上加減用藥，其加減法為：

脾虛較甚，並見氣短聲低，精神不振的，加黃芪15~25g。

兼濕濁上泛，並見脘悶，噁心嘔吐，舌苔厚濁，脈緩滑者，加法夏10g、砂仁3g以和胃降濁。

若濕濁中阻，以身肢困重，腹脹便溏明顯者，加苡仁15g、白蔻仁6g以通陽除濕。

兼肝氣鬱結，並見脅痛較明顯，易急躁，頭暈，頭痛，脈兼弦者，加素馨花10g、鬱金10g以舒肝解郁。

兼肝陰不足，並見頭目眩暈，失眠多夢，舌邊尖紅，苔少，脈弦細弱稍數者，加桑寄生30g（或桑葚15g），旱蓮草12g，女貞子（或五味子）12g，以太子參20g易党參，去川萆薢，以養肝陰。

兼腎陰虛，並見面白唇紅，頭暈，睡眠不佳，口乾咽燥，腰膝酸痛，舌質紅嫩，苔薄白或苔少，脈細數而弱者，加首烏30g，山萸肉12g，熟地20g，桑寄生30g，旱蓮草12g，以太子參18g易党參，淮山藥12g易白朮。

兼腎陽虛，並見面色青白或晦黯，精神不振，腰腿酸痛，四肢欠溫，脈兼遲或稍沉者，加杜仲15g，巴戟12g，肉桂2g（焗服），楮實子10g，以溫補腎陽。

兼血瘀阻絡，並見面色黛黑或唇色紫黯，脅痛明顯，脅下癥塊（肝大、質較硬易捫及），舌質紫黯，或有瘀點，脈弦緩或澀者，加丹參15g，茜根12g，桃仁10g，鱉蟲（又稱土鱉）10g，以活血祛瘀。

兼濕郁化熱，並見有口苦，小便黃濁，或輕度黃染，或低熱，舌嫩紅，苔黃白厚濁，脈虛數者，加金錢草25g，田基黃（或雞骨草）25g，土茵陳25g，以太子參18g易党參，以清利濕熱。

上述治法，總的原則不離健脾，組方的核心是四君子湯加川萆薢、黃皮樹葉。這是筆者通過長期的臨證、科研，摸索到脾虛是慢性肝炎的共性而確立的。隨證加減則按辨證論治之原則處理。

至於慢性肝炎之肝臟腫大而稍硬者，按中醫理論應屬於癥塊（或稱積塊），多因氣滯血瘀內結所致，宜用祛瘀藥物治療。

20世紀50年代參與慢性肝炎之研究，該研究組不管臨床分型如何，在治療162例中，治方均配有丹參、桃仁、?蟲，或鱉甲、龜板、牡蠣之類祛瘀及軟堅葯。

但近十多年來筆者通過對脾胃學說及祛瘀療法的深入研究，認為血瘀的形成，除氣滯、熱迫之外，還有一個重要原因是氣虛（心或肺或脾氣虛）。

其機理是氣虛→推動無力→氣血運行遲滯→血瘀。而慢性肝炎患者單有肝大，肝質尚柔軟或不易捫及，且無其他血瘀表現時，脾氣虛是矛盾的主要方面，只有補氣健脾促使脾功能的恢復，腫大的肝臟才會隨病情的好轉恢復正常。此時不宜過早使用祛瘀藥物，因祛瘀藥物多有傷氣、破氣作用，若囿於肝腫大而過早使用反不利於治療。

只有當肝質較硬易於捫及，或並見有面黯、唇紫、舌紫黯或有瘀斑瘀點、脈澀等，揭示矛盾主要方面已轉為血瘀時，才可加入祛瘀葯。但「氣為血帥」，此是仍需在補氣運脾的基礎上使用祛瘀葯。

肝硬化，應屬中醫之「積聚」「癥瘕」範疇，肝硬化腹水則屬「臌脹」之範疇。肝硬化的早期診斷，西醫的診斷手段、生化檢查以及B型超聲波、CT及X線等檢查值得借鑒，給中醫藥的治療提供有利條件。

當然，論治離不開辨證，辨證仍要靠中醫之四診。通過幾十年的摸索，我發現舌底靜脈充盈曲張常與X線檢查之食道靜脈曲張相吻合，並對早期肝硬化逐步擬出一條有效方——軟肝煎。

方葯為：太子參30g，白朮15g，雲苓15g，川萆薢10g，楮實子12g，菟絲子12g，鱉甲（先煎）30g，土鱉蟲（研末沖服）3g，丹參18g，甘草6g。此方對肝炎所致之肝硬化及酒精中毒性肝硬化都有一定的效果。此方健脾養肝腎為主，軟堅化瘀為輔。

軟肝煎與慢肝六味飲乃姊妹方，均取義於「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」之旨。六味飲治慢性肝炎，健脾為主配黃皮樹葉以疏肝解毒行氣化濁。早期肝硬化，病久傷及肝腎，故以楮實、菟絲子、鱉甲以養肝腎，病已及血分，故用土鱉、丹參以祛瘀活血。

此方辨證加減耐心久服，一則以阻慢其硬化進程，再則冀其軟化。治療效果與病之淺深成正比。

因此，早期發現、早期治療最為重要。當然，患者的精神因素對於此病影響甚大，精神負擔過重者雖淺尤深，做病人的思想工作，是不可缺少的心理治療。此病治療必須徹底，不能但見癥狀改善或肝功能正常便行停葯。必須繼續服藥半年至一年以鞏固療效。另外，堅持太極拳之類的柔軟運動，注意飲食營養及節減房事是十分重要的。

軟肝煎加減法：

肝炎所致之早期肝硬化，轉氨酶高者，加黃皮樹葉30g；

酒精中毒所致之肝硬化，加葛花10~15g；

肝陰不足，舌紅苔少者加旱蓮草、女貞子各10g，石斛15g，更兼剝苔者加龜板30g；

牙齦出血或皮下有出血點者加仙鶴草30g或紫珠草30g；

有黃疸者，加田基黃15~30g。

化驗檢查，白蛋白低，或AG比值倒置，西醫多採取滴注白蛋白治療，直接補充白蛋白，似較先進，但我認為直接給予，不如間接使之內生為佳。

除辨證論治能幫助內生之外，我體會用鱉或龜約斤許加淮山30g、苡米15g燉服，每周1次或10天1次，對白蛋白的提高有較好的作用，注意不要食滯使可。

肝硬化晚期出現腹水，症見腹脹大而四肢消瘦，飲食不振，怠倦乏力，面色蒼黃少華，甚或黧黑而無華，舌胖嫩有齒印或舌邊有瘀斑瘀點，脈虛細或澀。四肢消瘦、飲食不振、怠倦乏力，是一派脾虛之象，而腹大青筋，舌有瘀斑瘀點，或二便欠通則屬實證。多數病例單靠補脾疏肝益腎，無奈腹水何。腹脹病人飲食減少，更兼運化失職，越食少，營養越不足，腹越脹，如此悲性循環，實者愈實而虛者更虛，治療原則必先攻逐，寓補於攻，俟其腹水漸退，然後再予攻補兼施，辨證論治。

攻水之法，多源於仲景的十棗湯而各有擅用，總不離甘遂、芫花、大戟、黑白丑之類。我喜用甘草制甘遂，其法為用等量之甘草煎濃汁浸泡已打碎之甘遂，共泡3天3夜，去甘草汁，將甘遂晒乾為細末，每服1~2g。

可先從1g開始，用腸溶膠囊裝吞，於清晨用米粥送服。服後1天之內瀉下數次至十數次，甚者可瀉水幾千毫升。翌日即用健脾益氣之劑，或獨參湯補之，但有些病人，服參湯或補益之劑，又再瀉水，這又寓攻於補了。過一二日服調補之劑便不再瀉，可能過些時候腹水又起，又再用甘遂攻之，攻後又加辨證論治，有得愈者。

有人認為今天由於腹水機的應用，可把腹水抽出脫水除鈉再把蛋白輸回病人。故腹水的治療，已可不必再用下法。我則認為不然，肝硬化腹水，肝硬化是因，腹水是果，若只靠機械去除腹水，病將不治。而中藥攻逐，能夠治癒，必有其現在尚未知之的機理，故腹水機與攻逐之劑未可同目而語也。

我用甘草水浸甘遂，此方實從民間來。廣州市原工人醫院治一肝硬化腹水之患者，無法治療，勸其出院，半年後主管醫生路遇病者，健康如常人，十分驚訝。

問知乃服專治臌脹之老太婆的葯，散水瀉水而愈。我院張景述老師多方尋訪，從其就近之藥店得知其專買甘草與甘遂而得之。當然，逐水不一定都能徹底治癒，但能有愈者則其機理不止於去腹水那麼簡單了。

西藥利尿劑種類不少，速尿等利尿之作用甚強，為什麼對於肝硬化腹水患者取不到理想的效果呢？我認為治腹水而只知利尿，不但無益反而有害。因為利尿多傷陰，一再損害肝腎之陰，容易引發肝昏迷或大出血。土壅木郁，攻逐運化，攻補兼施，肝陰不傷，脾得健運，腹水不再起，則以健脾補肝腎，稍加活血之品，可望帶病延年，少數或可治癒。

攻逐之法，會不會引起大出血，根據近十多年來的文獻報道及個人之經驗，不會引起大出血，因逐水減輕門靜脈高壓。肝硬化腹水患者往往舌下靜脈曲張，經瀉水以後，舌下靜脈曲張之程度往往減輕，足以為證。

中國中醫研究院西苑醫院，亦曾研究治療肝硬化腹水，我向他們請教，他們也主張攻逐法治腹水，治療100多例，未見因攻逐而大出血者。他們喜用黑白醜末調粥服以攻逐腹水。當然，攻逐治腹水只是比較常用之法，若體質過虛，強用攻伐必死。

我曾治1例肝吸蟲性肝硬化腹水患者，病已重危，家人已為其準備後事。診其面色蒼白無華，氣逆痰多，說話有氣無力，納呆，腹大如鼓，靜脈怒張，肝區疼痛夜甚，四肢消瘦，足背微腫，唇淡舌嫩苔白厚，脈細弱。此脾虛不運，水濕停留所致，人虛至此，不宜攻逐，治療以健脾為主，兼予養肝驅蟲。

處方：①方：高麗參9g，陳皮1.5g（燉服），以健運脾陽；②方：太子參12g，雲苓9g，白朮12g，首烏15g，菟絲子12g，丹參12g，楮實子9g，谷芽24g，蕪荑9g，雷丸12g，甘草5g。兩方同日先後服，第二天精神轉佳，尿量增多，能起床少坐。照此治則加減用藥，20劑後腹水消失，能步行來診。數月後能騎自行車從順德到廣州。可見健運脾胃以化濕亦是治肝腹水之一法也。可攻不可攻在於辨證。

肝硬化腹水並發上消化道出血時，宜急用止血法，可用白及粉、三七粉各3g頓服，日4次，或用雲南白藥每日8g分服。

若出血過猛，採用西醫之三腔二囊管壓迫法，或手術結紮胃底和食管曲張靜脈等處理為宜。

並發肝昏迷宜用安宮牛黃丸，半粒開水溶化點舌；半粒灌服或鼻飼，再隨證治之

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