服用泰瑞沙耐葯後的具體情況及治療方法

健康 03-01

伊頓健康導讀

2017年，阿斯利康公司研發的第三代針對EGFR基因突變的非小細胞肺癌靶向葯在中國上市，2018年，中國政府將泰瑞沙（AZD9291）納入醫療保險藥品目錄名單中，價格下降70%。患者還可以在此基礎上再次進行醫保報銷。這兩項措施給許多肺癌患者帶來生的希望。

然而，儘管泰瑞沙（AZD9291）能夠有效的解決一代靶向葯耐葯的問題，其副作用也小。但是泰瑞沙（AZD9291）也存在耐藥性的問題。

泰瑞沙服用多久後會開始耐葯？

據伊頓健康了解到，泰瑞沙（AZD9291）耐葯的周期大約在10月左右，具體的時間跟患者自身的情況有關。而泰瑞沙（AZD9291）耐葯是也是需要一個過程的，所以出現耐葯之後不要緊張，放鬆心情，結合自身的情況積極治療最為重要。

泰瑞沙耐葯患者有哪些類型？

據研究發現，泰瑞沙（AZD9291）耐葯患者分成無癥狀緩慢進展、孤立進展和爆發進展三種類型

1.無癥狀緩慢進展

耐葯特徵：患者在服用泰瑞沙（AZD9291）之後初期檢查時腫瘤是在縮小的，到了後期，即使相對基線仍舊在縮小的範圍中，但相對的最低點卻有所增大。

處理策略：有些專家認為無癥狀緩慢進展的患者屬於癌基因成癮，此階段停葯可能會出現疾病暴發進展，繼續服用靶向葯比化療更好。

2.孤立轉移進展

出現原因：出現孤立的顱外病灶或僅限於顱內轉移，原因多數源於腫瘤發展存在時空異質性。

耐葯特徵：患者在服用泰瑞沙（AZD9291）之後，腫瘤有所縮小，但患者出現腦轉移的現象。

處理策略：及時使用局部消融（放療、手術或介入等手段）治療孤立進展病灶，可以清除耐葯腫瘤細胞，延緩繼續轉移，也減輕了腫瘤負荷，治療之後可以繼續使用原靶向葯，無進展生存期和總生存期均有顯著延長。

3..爆發進展

此類型泰瑞沙（AZD9291）耐葯患者，已產生耐藥性突變。此時應該儘早進行基因檢測，根據檢測結果選用全身治療方案。

泰瑞沙耐葯後的患者該怎麼辦？

1. 必須基因檢測

泰瑞沙（AZD9291）的耐葯機制很複雜，患者自身的情況各不相同，必須經過ctDNA檢測和組織活檢來得到更加確切完善的腫瘤信息。這有助於醫生為患者做出最為恰當的治療方案。

2.化療

化療在諸多方案中是最為保險的一步，當患者的病情發展的迅速緊急時候，化療可以暫時控制病情的發展速度，從而為患者爭取更多的時間來嘗試做別的試驗性方案。

3.免疫治療

患者如果想用這一方案，需要注意的是要確保患者自身沒有間質性肺炎，而且患者必須先做一個PDL-1表達檢測，根據這一檢測結果進行下一步更準確的治療方案。

4.回吃一代靶向葯

如果瑞沙耐葯後基因檢測結果顯示有C797S突變，而T790M突變消失了，那麼可以繼續使用易瑞沙、特羅凱、凱美納這些一代靶向葯。但具體時間還未知。如果T790M突變沒有消失，患者需尋找更好的治療方案。

5.聯合治療

如果患者基因檢測的結果顯示有新的耐葯靶點--C797S反式（C797S和T790M同時存在），此時患者可以一起服用泰瑞沙（AZD9291）和一代靶向葯（易瑞沙、特羅凱、凱美納）。但選聯合治療方案的患者需要注意的是，患者用藥後體內會再次產生新的耐葯癌細胞，使得患者的無進展生存期十分短暫。

患者選用聯合治療方案的案例：

病患情況：40多歲的非小細胞肺癌患者

泰瑞沙（AZD9291）耐葯患者的治療過程：

2014年中旬，患者檢查發現在骨頭和縱膈有轉移灶。隨後，基因檢測驗證患者EGFR基因的19號外顯子存在缺失突變，

患者選擇服用6個月特羅凱之後病情複發，在活檢中發現為T790M突變所致，改成每日服用80mg的泰瑞沙（AZD9291）。

然而12個月後，患者因淋巴管炎症只能選擇使用卡鉑和紫杉醇聯合化療。

化療至第四個療程時，病情開始惡化後使用納武單抗。

納武單抗治療四療程後，患者因呼吸困難重做CT。此時發現在腦、肝等處發現新轉移病灶，淋巴管炎加重。隨即選擇使用培美曲塞化療，然病情仍舊繼續惡化。

最後，將患者的血液樣本進行數字PCR檢測並且進行了深度測序，確定其T790M和C797S的構型是反式的，也就是在不同的染色體上。根據病情，患者使用了泰瑞沙（AZD9291）和易瑞沙一起服用的聯合療法，僅三天病症便有所好轉，兩周後控制住患者咳嗽與呼吸困難的癥狀。但令人遺憾的是，聯合用藥一個月後病情還是惡化，僅半月後患者便離世了。

6.聯合CMET抑製劑

聯合高選擇性c-MET口服抑製劑也是個值得考慮的選擇。在和記黃埔醫藥和阿斯利康緊密合作下，在全球積極推進多個適應症的臨床研究表明包括腎癌、肺癌、胃癌等的初步治療效果都是值得肯定的，並且值得進一步探索。

7.聯合her2抑製劑

基因突變更多的是發生在不吸煙的女性患者群體，這情況下可以嘗試聯合阿法替尼。

8.聯合VEGFR靶點

患者檢查若沒有發現任何靶點，可以考慮聯合凡德他尼、阿西替尼、安羅替尼等抑制EGFR、VEGFR-2和VEGFR-3三個靶點進行治療。

9.聯合聯合司美替尼

通過採用泰瑞沙（AZD9291）與司美替尼聯合治療泰瑞沙（AZD9291）耐葯的肺癌活體鼠模型實驗，研究顯示出明顯的腫瘤抑制作用。

10.若出現BRAF 突變現象

患者據檢查發生BRAT突變的話，可以使用威羅非尼、達拉非尼治療。還可以通過化療診治。

11.若出現RET 重排現象

肺癌對培美曲塞、卡贊替尼和凡德他尼有較好的效果。前臨床研究顯示艾樂替尼、舒尼替尼和索拉非尼也可以治療此類患者。