濕熱即用三仁湯？

中醫 03-06

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小編導讀：

三仁湯是臨床常用方，提到治濕熱，相信許多人都會想到這張方子。一遇濕熱就可以用這張方子嗎？錯！錯！錯！三仁湯並不適用於所有的濕熱證。運用三仁湯，需要掌握幾個辨證要點，本文來告訴你。

三仁湯方出自清代醫家吳鞠通《溫病條辨·上焦篇》第四十三條：「頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不飢，午後身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解。長夏、深秋、冬日同法，三仁湯主之。」

三仁湯主治濕溫病。

那麼，什麼是濕溫病？

《溫病條辨·上焦篇》第一條指出：「濕溫者，長夏初秋，濕中生熱，即暑病之偏於濕者也。」可以這樣說，濕溫病是濕熱為患之病，長夏初秋多發。三仁湯主治濕溫病，症見頭痛惡寒、身重疼痛、舌白不渴、脈弦細而濡、面色淡黃、胸悶不飢、午後身熱。

「頭痛惡寒，身重疼痛」，臨床所見往往癥狀較輕（明顯輕於麻黃湯證和九味羌活湯證），甚至病人經常訴說為自覺周身難受，不暢快。這組癥狀是由濕熱鬱閉肺氣，影響肺主皮毛功能，導致表氣不暢所致。

「午後身熱」是極容易被誤診的一個癥狀。午後身熱，易被臨床醫生理解為內傷病中的陰虛內熱，故吳鞠通特意指「狀若陰虛」，然至今臨床上仍不乏把濕熱所致的午後身熱誤辨為陰虛所致者。

「胸悶不飢」是最容易被忽略的一個癥狀。胸悶不飢這一癥狀，在臨床上容易被醫者和病者忽視，而清代的溫病學家們對這一癥狀特別重視，《臨證指南醫案》中多次提到「脘悶」「脘悶不飢」「胸痞」「胸悶不食」等癥狀。這類癥狀較輕時，病者往往不會主動訴說，當醫者問及時，則多會說自己覺得胸部和胃脘部（心下）不暢快。葉天士認為，這組癥狀是由「肺氣不得舒轉，周行氣阻」所致，吳鞠通認為乃「胸悶不飢，濕閉清陽道路也」所致。結合兩位溫病大家所說，我們可以認為胸悶不飢是由於濕邪閉阻肺氣所致。反過來可以認為，濕邪閉阻肺氣的特徵性癥狀是胸悶不飢。

三仁湯方體現了中醫治療學中的「濕熱治肺」法則。

在藏象學說中，肺為五臟六腑之華蓋，主通調水道，為水之上源。依常理推斷，濕熱從肺論治當為醫者臨證慣用之法。

然而，臨證醫者更為熟知的是脾居中焦，主運化水濕，濕熱從中焦論治，如「濕熱病屬陽明，太陰者居多」（《濕熱病篇》），「治濕之法，古人云宜理脾清熱利小便為上」（《景岳全書》）。很多時候，對應該從肺論治的濕熱病證也常從中焦論治，從濕熱瀰漫三焦角度解讀三仁湯方，也與治療濕熱不離中焦的理論認識有關。

葉天士在臨證實踐中認識到「溫邪上受，首先犯肺」（《溫熱論》），「暑熱必夾濕，吸氣而受，先傷於上。故仲景傷寒，先分六經；河間溫熱，須究三焦。大凡暑熱傷氣，濕著阻氣。肺主一身周行之氣，位高，為手太陰經」（《臨證指南醫案》）。華岫雲葉氏治法：「肺金清肅之氣下降，膀胱之氣化通調，自無濕火、濕熱、暑濕諸症。」

吳鞠通在研讀葉天士著作的基礎上，不僅指出濕溫病「中焦病最多」，且明確提到濕溫病有在上焦者，治療「惟以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也」（《溫病條辨》），創立三仁湯方。