醫門傳薪之張西儉脈學精義（4） 分析脈象判斷病機變化

脈象是表象，無論表現如何複雜，其內部必然有固定的規律，此即為脈理。

陰陽思維貫穿於脈診始終

「陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也」（《素問·陰陽應象大論》）。治病求本，本在陰陽，這是主張診治疾病以明於疾病的陰陽變化為根本。「善診者，察色按脈，先別陰陽」（《素問·陰陽應象大論》）。

「脈者，陰陽之氣也」（清代黃琳《脈確》）。陰陽對立統一是脈變基本規律，反映到思維意識上，應成為探討、認知一切脈變的基本方法。《張西儉脈論脈案集》中有較多文字闡述脈變陰陽即源於此。

根據脈象變化探知機體內在改變

識脈第一步是辨形態，第二步是脈象分析，要從脈象的變化探知機體內在的改變。臨床切知脈象後，一定要問為什麼產生這種脈象變化，三部九候脈象變化之間存在什麼相關性，從中找到答案。如：尺部沉實有力的脈象產生機製為中下焦氣熱聚結，陽明腑結、陽明鬱熱、膀胱瘀熱、下焦毒瘀、濕滯互結、肝胃鬱火的癥狀均可有此脈象。

以病機變化為脈診分析的歸結

何為脈理？脈象之內在的理由，在中醫學範疇中非病機莫屬，脈象分析的目的就在於弄明白為何產生這些脈象。我們無法用現有的現代理化指標去說明，是因為脈象與現代醫學指標所指示的病理性結構變化之間並無直接的聯繫。病機是指疾病發生、發展、變化及其結局的機理，從脈診中得到的結論即是相關的病機變化，稱之為「脈象應機」。從「脈象主病」改變為「脈象應機」，相關的脈象分析模式即「析脈知機」。「析脈知機」是歷史上在醫療實踐中出現的脈診模式。如：《診宗三昧·師傳三十二則》曰：「浮為經絡肌表之應，良由邪襲三陽經中，鼓搏脈氣於外，所以應指浮滿……病久而脈反浮者，此中氣虧乏，不能內守，反見虛痞之兆。」這段闡述對浮脈的分析結果落實在病機上，言明表證浮脈是由外邪刺激，人身經氣向肌表經絡鼓搏所致，而久虛之浮脈是因為中虛不能攝氣，虛氣外浮所致。這兩種浮脈都存在氣機向肌錶行走的機制，但若不以病症證為根，而只把握「浮脈主表」，則易流於形式，而未分析清楚脈象所傳遞疾病的本質信息。

張某，女，61歲，兩手脈象為前台階形，寸關較浮，尺部沉，形成落差。左寸關浮滑數，右寸關郁滑數，兩尺沉，重按有力。

前台階反映體內氣機有向上、向表的運動趨勢。其中左寸、關脈氣輕揚的表現可能因外感風熱或頭面風火影響氣機所致。右寸關上抬但郁、滑而數，反映機體存在含郁束之性的陽性的、向上的氣機運動，可能是肝、胃、肺鬱熱、鬱火。詢病史，患者訴因外出受寒而感冒，鼻塞、咽干痛、咳嗽、頭昏脹、心煩。素有高血壓及陽盛火旺病史，飲食稍有不慎即頭面發瘡、面熱、心煩、頭昏。根據脈象分析和病史，最終診斷此患者為風熱上行，肝胃陽旺火郁。

以氣機變化為脈理的基本內容

寸口，手腕前一段橈動脈。體內氣血變化皆參與脈象的成因，但歷代文獻各有闡述重點。清代黃宮綉《脈理求真·卷二》曰：「脈為血脈，百骸貫通，大會之地，寸口朝宗。」清代費伯雄《醫醇賸義·晉卿脈法》曰：「脈乃命脈，氣血統宗，氣能帥血，氣行血從。」黃宮繡的論述側重於血，費伯雄的論述側重於氣。

筆者據自身的體驗，寸口脈象和氣的變化關係最密切。「寸口者，氣口也」，人體內氣機的升降浮沉盛衰聚散都會在脈象上有反映。氣變包括氣化，氣化在脈象上的反映，也必須通過氣機的變化而展現。脈象形成的機理主要是氣機的變化，知此乃可知脈。筆者體會，脈象是氣機運動最靈敏的窗口，懂得脈氣和脈理，也就能真正體驗到人身氣機的變化。

以高血壓病肝（胃）氣鬱陽強的脈變三階段為例：脈氣位於中下位，弦滑有力，不細，關尺或尺部重按尤厚重有力。

第一階段：肝鬱甚，陽強而內收。脈氣沉細弦數，剛而不柔，關尺或尺部尤有力。

第二階段：肝鬱陽亢。在關尺或尺部重按有力的基礎上，①寸部脈象浮亢氣揚或形成氣團。②脈氣自浮達沉，弦亢滑數，脈幅高大。③寸關浮滑氣盛，尺部沉弦郁數。

以上分析結論反映了同為肝氣鬱強，但氣機活動各有特點，故針對不同階段可採取疏肝抑陽、疏肝暢氣兼抑陽、平肝息風三種不同治法。

（重慶市中醫院張西儉全國名中醫工作室朱丹平 張旗整理）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

來源：中國中醫藥網

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