三叉神經周圍穿支血管對微血管減壓術療效的影響

有研究認為，除粘連、肉芽腫形成和再次壓迫的原因外，癥狀複發還可能與術中植入墊片的位置有關；如果移開責任血管後，植入墊片不與三叉神經根直接接觸，預後較好。

研究背景

近年來，大量臨床和研究結果顯示，微血管減壓術（microvascular decompression，MVD）治療三叉神經痛效果顯著。減壓手術過程中，穿支血管可能限制責任血管的移動，導致無法達到減壓的目的。只有做到責任血管從三叉神經處移離，同時植入墊片不觸及三叉神經根時效果更佳。但是，目前對三叉神經周圍穿支血管的詳細解剖和與手術的相關意義缺乏了解。美國威爾康奈爾醫學院神經外科的Paolo di Russo等通過屍頭解剖觀察三叉神經根周圍穿支血管對移動小腦上動脈（superior cerebellar artery，SCA）和小腦前下動脈（anterior inferior cerebellar artery，AICA）的影響，其結果發表於2018年12月的《Oper Neurosurg (Hagerstown)》在線上。

研究方法

研究者在11例屍頭（含22側）上，經枕下乙狀竇後入路暴露小腦橋腦角區（cerebellopontine angle，CPA），然後從三叉神經橋腦進入區至Meckel囊開口處分離三叉神經根；辨認SCA的橋腦中腦外側段（s2）和AICA的橋腦外側段（a2）。在蛛網膜下腔分離該兩支動脈和確定是否存在穿支血管。記錄穿支血管數目、起源及走行，並進行分型。結果顯示，共發現穿支血管123支，其中95支起源於SCA的s2段、19支源於AICA的a2段和9支來自基底動脈。依據穿支血管的形態和長度分為3種類型：Ⅰ型，短直型（＜3mm）；Ⅱ型，長直型（＞3mm）和Ⅲ型，長迴旋型（＞3mm）（圖1）。44支（35.8%）是止於三叉神經根周圍5mm以內的穿支血管，即三叉神經周圍穿支血管；此外，30支（24.4%）止於四疊體區，25支（20.3%）位於上、中小腦腳之間的連接處，21支（17.1%）從中小腦腳外側至三叉神經根，3支（2.4%）位於腳間窩。44支三叉神經周圍穿支血管中，起源於AICA、SCA和基底動脈分別為19支、18支和7支；其中，34支（77.3%）Ⅰ型穿支血管，9支（20.5%）Ⅲ型和1支（2.3%）Ⅱ型。

圖1. 穿支血管根據其形狀和長度分為三型：Ⅰ型（短直型，長度＜3 mm）；Ⅱ型（長直型，長度＞3mm）和Ⅲ型（長迴旋型，長度＞3mm）。

SCA和AICA的血管移動程度分為三級：Ⅰ級，移動＞5mm；Ⅱ級，3-5mm；Ⅲ級，＜3mm。評估17側（77.3%）CPA區三叉神經周圍穿支血管對SCA和AICA血管移動的影響時發現，9側可移動責任血管和植入墊片減壓，移動度為Ⅰ級至Ⅱ級；8側穿支血管妨礙移動責任血管的位置，移動度Ⅲ級（圖2）。

圖2. 經乙狀竇後入路暴露小腦橋腦角區。A、B圖為顯微鏡下和C、D圖在神經內鏡下觀察起源於AICA的I型穿支血管，其限制責任血管的移動度。

結論

MVD治療三叉神經痛的術後複發率在3%～30%之間。有研究認為，除粘連、肉芽腫形成和再次壓迫的原因外，癥狀複發還可能與術中植入墊片的位置有關；如果移開責任血管後，植入墊片不與三叉神經根直接接觸，預後較好。但是短直的Ⅰ型穿支血管可顯著限制責任血管的移動度，也容易受損傷引起腦幹缺血性損傷。內鏡可提供較好的光線和改變視角，因此能在神經內鏡下觀察到20%的穿支血管。作者最後指出，為避免發生腦幹缺血性損傷，在微血管減壓術過程中需對CPA區的SCA和AICA的穿支血管仔細辨認，並充分地分離血管周圍的蛛網膜，以提高責任血管的移動度。

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