詳解糞便潛血檢測的結果解讀和意義
作為一枚小小的檢驗君，對於糞便潛血檢測我們有十怕，今天和大家聊一聊，從中可以了解如何解讀糞便潛血檢測的結果和意義。
一怕知道糞便潛血檢測的人太少
每當臨床醫生開出「糞便潛血檢測」，並不是「查糞便」這麼簡單。
周到一點的醫院，會列印出一張單子，列出說明和注意事項，包括採樣前準備（飲食禁忌）、採樣方法（儘可能少沾水、不沾水）、送樣方法（要及時）、結果說明（陽性不代表100%有問題）、後續處理（陽性的話還要複查及確診）等。
即使如此，不管是臨床醫生，還是檢驗技師，甚至護士等，都會被問道：「這個怎麼弄啊？怎麼辦啊？可不可以不做啊？……」大家為這個小小的（從收費來說）檢測，耗費了不少精力。
糞便潛血也常被稱為大便隱血，英文為FOB（Fecal Occult Blood），是指消化道少量出血，紅細胞被消化破壞，混入糞便排出，但糞便外觀無異常改變，肉眼和顯微鏡下均不能證實的出血。
糞便潛血檢測在英文中常被稱為FOBT（FOB Test），因2000年以來多採用免疫學方法檢測血紅蛋白作為隱血指標，所以英文也常稱其為FIT（Fecal Immuno-Test）或iFOBT，以區別於最早發明的化學法糞便潛血檢測（gFOBT，GuaiacFecal-Occult Blood Test，愈創木脂測試）。
糞便潛血檢測最顯著作用為預測並降低結直腸癌病死率，據不完全資料統計，可降低結直腸癌病死率10%~30%，所以，防治指南大力推薦其作為一線篩查項目。除此之外，其無創、易被接受、以及低成本等也是被推薦的重要原因[1-4]。
在我國，糞便潛血檢測開展是不足的。
過去幾十年里，由於飲食結構和生活習慣的變化，我國城鄉居民的胃癌和結直腸癌發病率呈持續性升高和發病年齡提前的趨勢，是我國發病率和病死率前五的惡性腫瘤。
2018年由國家癌症中心陳萬青教授和赫捷院士等專家發布的《2014年中國分地區惡性腫瘤發病和死亡分析》一文中[5]，根據339個遍布全國覆蓋近3億人口的登記數據估算，全國近14億人口中，胃癌和結直腸癌發病數分別達到41萬和37萬，超過了令人色變的肝癌（圖1）。
圖1 癌症發病人數（單位：萬人）
且不說我國的商業巨子王均瑤先生死於結直腸癌，哪怕是美國前總統，里根帥哥（演員出身），也受過結直腸癌長年的困擾（因為受到良好的醫學治療和運氣等因素，老帥哥活到93歲）。痛定思痛，多國為這種「富貴病」投入了大量研究力量，並極大地緩解了結直腸癌的嚴重危害。
發達國家結直腸癌患者平均可以獲得妥妥10年的生存期。考慮到結直腸癌發病年齡通常在65~85歲，意味著很多患者其實也不是死於結直腸癌，而是死於衰老或者其他疾病；比如里根帥哥就是在93歲高齡因肺炎而逝世。（圖2）
圖2 40年來腫瘤生存期改變
（來源：Macmillan Cancer Support）
從圖中我們可以看到：很榮幸，結腸癌患者平均生存期從30周暴增到520周（10年），百分比達到 1633%，在此圖中屬最高；目前生存期絕對值也是第1名。
其鄰居，直腸癌的生存期，從65周暴增到459周（9年半），百分比達到 606%，在此圖中屬第4高；目前生存期絕對值也是第4名。
由此可見，結直腸癌已經跟慢性病差不多了。如果今後死於結直腸癌，是不是很冤枉、很可惜？
作為慢性病，那麼定期監測、預防複發，就成了例行任務。
但也別高興得太早！我國的篩查和教育普及處於初步階段！（否則就不會看到發病率遞增了）。還是有不少人，一旦查出結直腸癌，就是中晚期，這種情況的生存期是大打折扣的。（圖3）
圖3 結直腸癌發病進程
結直腸癌被發現於早期，幾乎百分之百存活；若發現於晚期，生存率只有5%。就是這樣涇渭分明！
怎麼辦？
早一點發現問題的苗頭呀！
可是，結直腸的神經都比較鈍感，在息肉和腺瘤階段似乎是無感的。
又該怎麼辦呢？
那就不管有沒有癥狀，全部參加檢查唄（這就是篩查），而且每2年至少要測1次。對於家庭直系親屬有結直腸癌病史或已有腸部不適的高危人群，檢查時間當然要提前！這是常識了，不表。
而糞便潛血檢測一直以來就定位於結直腸癌風險篩查，它是我們今天的主角。
知道了糞便潛血檢測是幹什麼的以後，我們來談檢驗君第二怕。
二怕標本量多
大家也許覺得奇怪，前面說糞便潛血檢測不為人知，為何這裡又怕標本量多呢？
沒錯！大多數醫療機構，每天做的糞便潛血檢測是很有限的；但是，大醫院，尤其是超級三甲醫院，例如協和醫院、南方醫院、以及各省人民醫院、省腫瘤醫院，糞便潛血檢測量達到每天200~300份是很正常的！
猜猜看，200份標本需要一人多長時間做完測試？發報告又是多少時間？
答：測試5～10小時！報告1～2小時！（方法學較多，互有差異。）
所以，這樣的大醫院，2位工作人員才能細細緻致地完成好每天的糞便潛血檢測任務！
肯定還有多份標本有異常結果，需要複測。焦頭爛額！
三怕黑便，查出陰性或陽性
都要好好核對
目前，網路上一些科普資料經常會說，胃出血會伴隨柏油狀黑便，好像遇到黑色標本我們就可以給他 （強陽性）了。非也！
其實，分多種情況。
真實胃出血的情況，在糞便中的殘餘血液含量是可以達到較高的水平，高到了免疫法潛血檢測的上限，以至於信號會失去線性，甚至變為假陰性（HOOK效應，又叫鉤狀效應，是指由於抗原抗體比例不合適而導致假陰性的現象，其中抗體過量叫做前帶效應；抗原過量叫做後帶效應）。這樣的報告我們怎麼能發呢？當然是不辭辛勞稀釋以後再測啦！
化學法潛血檢測不大會有這個問題，顏色達到飽和後，一般不會立刻衰減。
你會不會馬上說：那就只用化學法潛血檢測好了！？
還是非也。比如食用黑色食物和藥物（比如補血的鐵劑、用於某些胃炎的鉍劑）也會讓糞便呈現黑色呀！鐵劑和鉍劑同時有可能導致化學法潛血檢測呈現假陽性結果！虛驚一場的案例時有發生。
四怕被要求用免疫法和
化學法同時檢測
理由很足、很科學！
如前所述，免疫法怕HOOK效應，化學法怕干擾。
此外還有原因，因上消化道少量出血時，血中的紅細胞往往會被胃酸和胃液中的蛋白酶分解成亞鐵血紅素（Heme）和短肽段等，故單獨做免疫法檢測時可能產生漏檢（假陰性）[6]。
所以，較理想情況下：免疫法可以準確地判斷潛血「陽性」（假陽性少）；化學法可以半定量地給出潛血的嚴重程度（幾個 ）。兩種方法互有補充。
而欠理想的一面，就是雙重檢測增加了工作量和成本！
對於一個標本，單個方法平均花費10分鐘，免疫 化學法就要15分鐘！且市面上合二為一的試劑盒還很少。
想想每天200個標本……請為任勞任怨的檢驗君鼓鼓掌~（祝大家好運）
五怕臨床嫌陽性率偏高
我是說，陽性率，不是說檢出率。雖然兩者是有關聯的。
假陽性結果也算在陽性率裡面，原因在前面化學法中也提及過：食物和藥物干擾。
其次，陽性率必須指明是哪一種指標，是結直腸癌和高級別病變（高危腺瘤）？還是息肉？還是包括一切異常？
從我們所知的情況，臨床消化科的醫生和體檢科醫生希望糞便潛血陽性結果特異指向較嚴重的內臟疾病，如癌症和嚴重潰瘍，息肉屬於有風險的病變，一般也算在內。
回過頭來，潛血測的是血液成分，不是測腫瘤；而很多情況會導致糞便中出現血液成分！這就很難盡如人意。
1. 採樣不當。如女性月經期采便。
2. 痔瘡出血。不少體檢篩查潛血陽性結果的人很快被確認是痔瘡原因。
3. 口腔和鼻腔出血。
4. 外傷。刺破、肛裂等。
5. 炎症和潰瘍。比如，老人患有缺血性腸炎的可不少！
6. 微生物和寄生蟲。如腸結核和蛔蟲、血吸蟲。
7. 小息肉（凸出來的異常組織）。
8. 憩室（凹進去的）。
9. 血管問題。如靜脈曲張、血管瘤、畸形、毛細管擴張症。
10. 其他腫瘤。
11. 凝血障礙。阿司匹林等若干NASID藥物具有抗凝血作用，在中老年人群中挺常用的，這些胃腸部出血是暫時的，但是會造成檢測陽性；通過臨床醫生問診，一般無須轉診結腸鏡。
一般來說，前面3種是不需要進行腸鏡檢測的。如果檢驗科送去的這類陽性報告太多，臨床醫生肯定頭痛。
六怕臨床嫌陽性率偏低
陽性率偏低也不行！
陽性率低，那麼檢出率肯定低了。會有結直腸癌（胃癌也相關，雖然未納入指南）患者被漏檢，特別是早中期的。
還有比這更可怕的事情嗎？！！
但現實就是，林林總總百餘種糞便潛血試劑在各地各醫院使用，其中有不少單位發現：檢出率有限！嚴謹的德國人也撰文指出：定性潛血檢測試劑表現不一
[7]。
七怕取樣有問題
患者有時不知道如何取樣，他們的不當操作會導致取樣失敗。關鍵是，目前主流的糞便潛血試劑盒，都是必須盡量減少尿液和水分摻入的！
八怕送樣不及時
血紅蛋白不太穩定，假如送樣晚了，那就大部分已經被降解，檢測結果假陰性概率增大。
九怕結果解讀
檢測完了後患者也會提很多問題的。
陽性就是大腸癌了吧？怎麼辦？
為什麼兩次測的結果不一樣？
醫生我吃了鴨血粉絲湯有影響嗎？
為什麼不查轉鐵蛋白？（這還算有理~）
醫生，我KRAS基因突變了嗎？
為什麼不查XXX指標？
不做腸鏡可以嗎？
……
十怕患者不配合
說到腸鏡——
真的，第十怕，就是怕患者不願意複查和確診，以及隨訪中斷。
一次結果陰性不等於高枕無憂，一次結果陽性則常常有必要複查，這存在諸多原因，其中之一：在消化道潰瘍性出血時呈間斷性陽性，而消化道癌症時呈持續性陽性，因此多次潛血的結果可作為良、惡性出血的一種鑒別。
然而，研究結果表明，超過一半的陽性糞便潛血患者在12個月內未能完成隨訪和結腸鏡檢查。
說了這麼多問題，我們無非是想說：
糞便潛血檢測仍然是不可替代的結直腸癌篩查手段，是一線檢測。而我國參加結直腸及消化道健康篩查的覆蓋率仍然相當不足。這裡既有指南落地不易的原因，也有現有技術和資源的局限原因。所以，不少結直腸癌等惡疾被發現於中晚期，這很可惜。
總結
糞便潛血篩查對我國的公共衛生事業意義巨大，但我們對其認識還有很大的欠缺。未來其測試量會大大增多，這就需要加緊實施自動化，並採用定量的方法去檢測。指標方面，血紅蛋白是業已證明的主流指標，轉鐵蛋白也呼聲很高，特別是對於上消化道出血。還有一些指標也在討論範圍，如鈣衛蛋白、基因甲基化水平。我們任重道遠！
參考文獻
[1] Douglas J. Robertson and et al.Recommendations on Fecal Immunochemical Testing to Screen forColorectal Neoplasia: A Consensus Statement by the US Multi-SocietyTask Force on Colorectal Cancer.Gastroenterology. 2017Apr;152(5):1217-1237
[2] 鄭樹,張蘇展,黃彥欽.結直腸癌研究30年回顧和現狀[J].實用腫瘤雜誌,2016,31(01):2-5.
[3] 柏愚,楊帆,馬丹,鄒文斌.中國早期結直腸癌篩查及內鏡診治指南(2014年,北京)[J].胃腸病學,2015,20(06):345-365.
[4] 李鵬,王擁軍,陳光勇,許昌芹.中國早期結直腸癌及癌前病變篩查與診治共識[J].中國醫刊,2015,50(02):14-30.
[5] 陳萬青,孫可欣, 鄭榮壽,et al. 2014年中國分地區惡性腫瘤發病和死亡分析[J].中國腫瘤,2018, 27(1):1-14.
[6] Andrew M.D. Wolf and et al. Colorectal Cancer Screening forAverage-Risk Adults:2018 Guideline Update From the American CancerSociety. CA Cancer J Clin. 2018 May 30
[7] Hunt, Sabrina; Haug, Ulrike;Brenner, Hermann. Comparative evaluation of immunochemical fecaloccult blood tests for colorectal adenoma detection. Annals ofinternal medicine, 2009, 150.3: 162-169.
[8] Auge J M , Maria P , José M,Escudero, et al. Risk stratification for advanced colorectalneoplasia according to fecal hemoglobin concentration in a colorectalcancer screening program[J]. Gastroenterology, 2014,147(3):628-636.e1.
作者：檢驗君 來源：檢驗醫學
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