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慢性淋巴細胞白血病治療的新策略:基於最新臨床證據

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慢性淋巴細胞白血病治療的新策略:基於最新臨床證據

慢性粒細胞白血病(CLL)治療策略的未來方向是靶向治療的聯合應用!

文丨大釗

來源丨醫學界腫瘤頻

FCR方案(氟達拉濱+環磷醯胺+抗CD20單抗)會被伊布替尼取代嗎?伊布替尼單葯還是聯用好?伊布替尼有必要聯合抗CD20單抗嗎?

2019年3月9日,「腫瘤創新療法前沿大會」這一國際學術會議在上海嘉會國際醫院舉行,本次會議由上海嘉會國際醫院聯合美國麻省總醫院(Massachusetts General Hospital)癌症中心主辦、《NEJM醫學前沿》承辦,旨在推動中美相關領域的學術交流,促進相關交叉領域的合作和發展。

本次會議上,來自美國麻省總醫院癌症中心的Dr.Ephraim P教授就CLL的治療新策略發表了精彩演講,回答了一些CLL臨床治療上的難點和疑點。

CLL治療策略的發展歷程

「CLL的治療在過去以化療和免疫為主,現在則是靶向治療為主。」 Dr.Ephraim P教授說。

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圖1:CLL治療策略的變遷

過去幾十年間CLL的治療有了顯著的發展,每個十年都達到一個轉折點,治療結局有了顯著的改善。

60年代,CLL的治療主要使用烷化劑,苯丁酸氮芥和環磷醯胺,往往只能誘導患者出現一過性的緩解。


70至80年代,出現了嘌呤核苷類的藥物,之後又出現了嘌呤核苷和烷化劑的聯合治療。


2000年初,靶向藥物開始出現,顯著改善了CLL治療的結局。

那麼,CLL治療的下一個轉折會是怎樣的呢?來聽聽Dr.Ephraim P教授怎麼說吧。

2018年ASH指南CLL一線治療策略

Dr.Ephraim P教授首先向大家介紹了2018年美國血液學年會(ASH)中CLL的一線治療策略。

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圖2:2018年ASH指南中CLL的一線治療策略

對於符合治療指征的患者:

  • 如果患者較年輕且有IGHV突變,則推薦FCR方案,如果無IGHV突變,則優選伊布替尼單葯,次選FCR方案;

  • 對於年齡較大或有嚴重併發症的患者,在能夠耐受治療的情況下,推薦三聯的雞尾酒療法(伊布替尼+苯達莫斯汀+抗CD20單抗);

  • 如果患者明確有del(17p)缺失,導致預後較差,優選伊布替尼單葯。

用伊布替尼取代FCR方案?衛生經濟學要考慮

為了解釋這個問題,Dr.Ephraim P教授向我們展示了三個臨床研究的結果。

RESONATE-2研究比較了苯丁酸氮芥和伊布替尼在>65歲患者中的有效性,這些患者沒有del(17p)缺失,兩種藥物治療均可使得無進展生存(PFS)率和總生存(OS)率顯著提升。在ECOG 1912研究和Alliance研究中,將伊布替尼和FCR方案進行了對比,得到相似的結果。

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圖3:RESONATE-2研究,苯丁酸氮芥和伊布替尼均能使PFS率和OS率顯著提升

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圖4:ECOG 1912研究,IGHV突變患者中,伊布替尼+抗CD20單抗治療與FCR方案得到相似的OS

FCR方案在某些亞型中療效優越,在一個對FCR方案治療患者的10年隨訪研究中,FCR方案在IGHV突變患者療效優越,10年後PFS率達到49%。

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圖5:FCR方案10年隨訪研究中,IGHV突變患者療效優越

「伊布替尼+抗CD20單抗較FCR方案可得到更優秀的PFS和OS,但考慮到治療的經濟負擔,並非所有患者均應初始伊布替尼治療。」Dr. Ephraim P教授說道,「衛生經濟學是需要考慮的問題,相對短期的伊布替尼應用更具衛生經濟學意義,這也是下一步需要分析的。」

伊布替尼需要聯用抗CD20單抗嗎?

在Alliance研究中,主要對比了>65歲的初治患者伊布替尼單用或聯用抗CD20單抗與苯達莫司汀聯用抗CD20單抗的PFS和OS。

在分析伊布替尼聯用或不聯用抗CD20單抗時,顯示聯用抗CD20單抗無顯著獲益。

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圖6:Alliance研究中三種方案顯示出相似的OS

既然如此,伊布替尼有必要聯合抗CD20單抗嗎?畢竟這對患者來說是很大的經濟負擔。

Dr.Ephraim P教授給出了肯定的回答,原因與微小殘留白血病(MRD)相關。

在一個三期的臨床研究ILLUMINATE研究中,顯示單用伊布替尼無法達到MRD陰性,也就是說,儘管達到了非常長的PFS,但疾病的基因複製克隆卻沒有終止。這使得我們無法短時限的使用伊布替尼。

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圖7:ILLUMINATE試驗,單用伊布替尼無法達到MRD陰性

MRD與預後密切相關。在Dr.Ephraim P教授向我們展示的另一項研究(MURANO研究)中,結果顯示MRD是長期疾病進展和臨床結局的很好的預測因子。當存在高MRD時,極大地預示著後期的疾病進展。

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圖8:MURANO研究,MRD與長期疾病進展密切相關

由此可知,伊布替尼聯用抗CD20單抗將成為一線策略。

CLL的治療新策略:靶向治療的聯合應用是未來的方向

「對於IGHV突變的患者,若FCR治療無效,我們可能會考慮是否加用抗CD20單抗,這是一個問題。」 Dr.Ephraim P教授說道,「對於無IGHV突變的患者,我們還是優選,伊布替尼加抗CD20單抗。」

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圖9:截止2019年3月的麻省總醫院癌症中心CLL治療新策略

「我想向大家明確傳達的是,未來的方向是靶向治療的聯合應用及方案的優化。這能讓患者達到MRD陰性,從而讓限時性治療成為可能,而不是伊布替尼終身治療。」 Dr.Ephraim P教授明確地說道。

(本文為醫學界腫瘤頻道原創文章,轉載需經授權並標明作者和來源。)

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