AHA發布聲明：心腎綜合征分五型，要區分急性腎損傷和功能性肌酐波動

3月11日，美國心臟協會（AHA）發布了一份關於心腎綜合征分型、病理生理學、診斷和治療策略的科學聲明。

心腎綜合征包括涉及心臟和腎臟的一系列疾病，其中一個器官的急性或慢性功能障礙可導致另一個器官的急性或慢性功能障礙。

聲明指出，根據急性透析質量倡議共識會議，心腎綜合征分為五型。

表1 心腎綜合征分型

在病生理機制方面，心臟和腎臟疾病之間主要通過幾個方面產生關聯：心衰時心臟和腎臟在血流動力學方面相互作用；動脈粥樣硬化性疾病同時累及兩個器官系統；神經體液激活；細胞因子；慢性腎臟病患者的貧血-炎症-骨礦物質代謝軸出現生化紊亂；與腎臟疾病進展獨特相關的心臟結構變化。

圖1 心腎綜合征病生理機制涉及的神經體液和炎症通路

關於心腎綜合征的診斷和治療，聲明強調需要由專門的心腎多學科團隊來早期診斷代償性心腎綜合征，聯合給予恰當的臨床干預措施，需要著重注意以下幾個方面：

1、在急性心衰患者接受利尿治療時，區分真正的急性腎損傷與功能性原因導致的血肌酐波動，是給予目標導向治療的關鍵。

比如，胱抑素c（CysC）和白蛋白尿代表心腎綜合征患者腎小球濾過率和完整性的生物標誌物。

2、在心腎綜合征患者中，找出導致利尿劑抵抗的因素，是優化利尿治療的關鍵步驟。

3、在評估心衰合併腎功能受損時，心臟和腎臟損傷生物標誌物代表診斷工具中的一個新維度，對急性和慢性心腎綜合征均有診斷價值。

4、對於合併中重度腎功能不全的慢性心腎綜合征患者，目前缺乏目標導向治療的高質量證據。這也是未來的研究方向。

5、對於合併心衰和慢性腎臟病的患者，為減少心律失常，需要多學科團隊實施心臟器械治療。

6、姑息治療在心衰合併進展期慢性腎臟病患者中應用不足。

7、心腎多學科治療是聯合管理心腎綜合征患者的基礎，強調基於患者和醫師優先的醫療質量評估。

心腎綜合征的診斷手段包括：生物標誌物、影像學檢查、容量狀態監測。近年來，對急性腎損傷生物標誌物的應用越來越多。

心腎綜合征的治療主要包括減輕充血（利尿）和超濾。以目標為導向的治療措施還包括：神經體液調節、擴血管、正性肌力藥物及腎素血管緊張素醛固酮系統抑製劑。

表2 各期非透析慢性腎臟病合併射血分數降低型心衰患者中目標導向治療措施的證據強度

聲明還特別指出，心血管疾病是2型糖尿病患者的主要死因之一，因此應評估2型糖尿病患者的心腎結局，因為它們與新型降糖藥物的安全性和心血管結局有關，例如胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑製劑、鈉葡萄糖共同轉運體2（SGLT-2）抑製劑。

聲明強調，臨床試驗需要採用主要不良腎臟和心臟事件（MARCE）作為終點事件，MARCE包括急性腎損傷、中風、心肌梗死、住院、腎臟替代治療（透析）、慢性腎臟病進展、心衰和死亡。

來源：Janani Rangaswami, Vivek Bhalla, John E.A. Blair, et al. Cardiorenal Syndrome: Classification, Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment Strategies: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, Originally published 11 Mar 2019.

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