楊震經方治療擴張型心肌病驗案
楊震經方治療擴張型心肌病驗案
□ 任曉芳 陝西省西安市中醫醫院
楊震教授是首屆全國名中醫，臨證常用經方並善於運用朱丹溪相火學說及黃元御氣機升降學說。診治一例擴張型心肌病（簡稱擴心病）患者，心功能明顯改善，免於「換心」手術。
患者曹某，男，37歲，於2016年10月20日來診。患者為一武術教練，一月前在一次自由搏擊中，被誤擊中心前區，隨即出現氣短氣喘，面色青紫，口中白沫，急救車送入當地醫院，心臟超聲提示心臟擴大，心室射血分數（簡稱EF值）30%，心包積液，診斷為擴心病，10天後轉入他院，症見夜間無法平卧，伴乾咳，端坐位呼吸。住院後查心臟超聲：左房、左室大，腱索水平以下除前間隔搏幅尚正常外，余室壁波幅普遍減低3~6mm。左心室收縮功能減低，EF值34%；B型前腦尿鈉肽568.30pg/mL↑。診斷：擴張型心肌病。給予的建議是：監測心率，建議前往心臟外科聯繫心臟移植事宜。
患者前來尋求中醫診治：就診時患者吸氧狀態，唇色紫紺，口中白沫不斷吐出，呼吸氣促，症見：胸悶、氣短，平卧困難，自覺胸中如有大石塊，大便先干後稀，舌邊尖紅，苔薄膩，脈沉細弦弱澀結代，雙手肝掌。診斷：胸痹、真心痛（擴心），心力耗傷，心陽不振
給予紅參生脈散加炙甘草湯加瓜蔞薤白半夏湯加冠心II號化裁：
紅參10g，麥冬12g，五味子9g，炙甘草10g，桂枝15g，阿膠10g（烊化），地黃15g，乾薑9g，大棗3枚，瓜蔞20g，薤白20g，半夏12g，丹參15g，川芎12g，紅花6g，降香12g，赤芍12g，三七粉3g（沖服），甘松15g，炒棗仁20g，柏子仁20g，火麻仁8g。服法：每日3劑，每劑分2次服用，4小時服用1次。
2016年10月27日二診：患者服用上方1天後，即自覺胸前大石塊感明顯減輕，3天後該癥狀已基本消失，現覺心前區發涼，左肩背不適，未再出現呼吸困難，活動後出汗，大便偏干，痰色黃，心慌減輕，陣發性心悸減少。舌紫邊尖紅，苔白膩中間微黃，舌下絡脈明顯，脈沉弱弦澀結代。
方葯：上方加浙貝母15g，百合20g，靈芝30g。
服法：每日2劑，每劑分2次服用，6小時服用1次。
2016年11月10日三診：時有心前區發涼，左肩背不適，牽扯左上肢不適，無氣短，陣發性心悸，1天有4~5次，持續1秒左右，飯後有黃色痰，感覺呼吸順暢，大便時干時稀，喝葯時大便稀。舌紫，舌邊尖紅，苔白膩微黃，脈沉弱伏澀，關大（無結代脈）。
方葯：紅參五參飲加炙甘草湯加冠心II號化裁，方葯如下：紅參10g，玄參15g，丹參20g，苦參10g，川芎10g，紅花6g，降香12g，沙參12g，桂枝15g，阿膠10g（烊化），地黃15g，乾薑9g，赤芍12g，浙貝15g，款冬花20g，肉桂8g，黃連8g，炒棗仁20g，百合20g，靈芝30g，三七粉3g(沖服)，炙甘草10g。每日1劑，每劑分2次服用。
2016年12月7日複查心臟超聲：左室大，EF：38%，B型前腦尿鈉肽253.9Pg/ml。較前比較，左房已為正常值，左室大小明顯恢復，B型前腦尿鈉肽明顯下降。EF值上升。之後患者堅持門診每2周就診1次，總的治法仍以溫陽氣，調氣機，通經脈為治。
2017年3月複查：B型腦尿鈉肽正常。EF：47%。
2017年5月心臟超聲：EF:58%，心臟收縮功能已基本正常。
2017年10月心臟超聲：EF：68%。
患者現無胸痛，偶有心悸，二便正常。舌質淡紫舌苔白稍膩，脈沉弦弱澀。
按語：
患者診斷為擴心病，心臟超聲EF值僅30%，已被建議前往心臟外科聯繫心臟移植事宜。因種種原因，患者最終未接受心臟移植，而用中藥治療，治療2月，EF值即由30%上升至38%，治療5個多月，上升至47%；治療半年，上升至58%；治療1年EF值已上升至68%，且心臟明顯縮小，癥狀基本消失。
患者胸悶、氣短，平卧困難，屬中醫胸痹之病，苔薄膩，脈沉、細、弦、弱、澀，苔膩為內有濕熱之徵，氣虛水濕運行不利，濕停日久郁而化熱。脈沉病位在里，脈細弱為氣虛，陽氣不足之徵，弦脈為木象脈，木在藏為肝，為肝鬱不舒，氣機郁滯，不通而痛、飲邪停留之表現，脈澀而無力為脈道不充，血流不暢，精虧血少之徵。故其病機為心陽不振，痰瘀阻滯。朱丹溪在《格致餘論》中提出了「相火論」云：「凡動皆屬火」「彼五火之動皆有節，相火惟有裨補造化，以為生生不息之運用耳」，故亦丹溪之相火理論，該病為心之君相之火不足，造化無權。黃元御重視氣機，認為：「人之六氣，不病則不見，凡一經病，則一經之氣見。」「手厥陰，火也，木氣暢遂，則厥陰心主從令而化風，木氣抑鬱，則厥陰心主自現其本氣。」肝脾腎左升，心膽胃右降。故該病總與相火、氣機相關，木氣不暢，心陽虛弱，升降失職。治療亦重在補不足之相火，調郁滯之氣機。
方用生脈散加炙甘草湯加瓜蔞薤白半夏湯加冠心II號方化裁。
生脈散用紅參、麥門冬、五味子一補一潤一斂，益氣養陰，使氣復津生，氣充脈復，《醫方集解》云：「人有將死脈絕者，服此能復生之，其功甚大。」
《傷寒論》中炙甘草湯亦名復脈湯。可益氣滋陰，通陽復脈。「傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。」「此方以炙甘草為君，故名炙甘草湯。又能使斷脈復續，故又名復脈湯。甘草生能瀉心下之痞，熟能補中氣之虛，故以為君。」「宣通百脈，流行血氣，則經絡自然流貫矣。」黃元御認為：《傷寒》炙甘草湯「治少陽傷寒，脈結代，心動悸者。以少陽甲木化氣於相火，其經自頭走足，循胃口而下兩脅，病則經氣上逆，沖逼戊土，胃口填塞，礙厥陰風木升達之路，木郁風作，是以心下悸動。其動在胃之大絡，虛里之分，正當心下。經絡壅塞，營血不得暢流，相火升炎，經絡漸而燥澀，是以經脈結代，相火上燔，必刑辛金，甲木上郁，必克戊土，土金俱負，則病轉陽明，而中氣傷矣。甲木之升，緣胃氣之逆，胃土之逆，緣中氣之虛。參、甘、大棗，益胃氣而補脾精，膠、地、麻仁，滋經脈而澤枯槁，姜、桂，行營血之瘀澀，麥冬清肺家之燥熱也。」「君相火炎，宮城不清，是以心煩。」可見該病病機為少陽甲木化氣於相火，木郁風作，法當調其氣機，平其相火。炙甘草湯正可補心之 「體」。
瓜蔞薤白半夏湯出自《金匱要略》。治「胸痛不得卧」，具行氣解郁，通陽散結，祛痰寬胸之功效。「君以薤白，滑利通陽；臣以栝樓實，潤下通陰；」 「加半夏一味，和胃而通陰陽」。
冠心II號方由川芎、赤芍、紅花、降香、丹參等組成，是20世紀70年代北京市防治冠心病協作組擬定的治療「胸痹」「心痛」的代表方。可活血化瘀，通絡止痛。上方合用，共奏振奮心陽，溫通宣痹，活血利水之效。
三診見舌邊尖紅，苔微黃，為氣滯熱瘀證，加用五參飲，由人蔘、玄參、沙參、丹參、苦參組成，可益氣養陰、清熱解毒。源於孫思邈《千金翼方》五參丸，治「心經虛熱、不能飲食、食即嘔逆、不欲聞人語」「五勞七傷」等，達攻補兼施、氣陰雙補、通經化瘀之效。
在本例患者治療中，為何並未用附子、烏頭等葯呢？因患者受外力損傷，是傷及「體」，故以補「體」為治，不可過於補 「用」。附子之屬為治「用」之品。
該病例表明了運用相火學說、使用經典處方、理清氣機升降、分清體用、準確辨證論治的治療思路。只要認識明確，中醫國粹能有效地參與到急危重症的救治中。（任曉芳）
（楊震全國名中醫傳承工作室建設項目）
世針針灸交流中心，英文名：Exchange Center of Acupuncture Moxibustion，縮寫：ECAM。
2004年在北京成立，經中華人民共和國民政部註冊，是面向國內外開展中醫針灸服務工作的非營利性社會組織，業務主管單位為國家中醫藥管理局。宗旨是致力於中醫針灸的交流、傳播和發展，促進中醫藥團體、機構之間的交流與合作，加強學術交流、信息交流、成果交流，推動中醫事業的創新與發展。匯聚中醫針灸社會力量，建設中醫針灸學術、人才、信息、產品服務交流平台，提高社會服務水平，為人類健康做出貢獻
2019年3-4月世針針灸交流中心針灸推拿課程
學習地址：北京市西城區紅蓮南路28號紅蓮大廈
電話：010-63426628
諮詢微信：18618281678、18618281686
食宿安排：食宿、交通費用自理。
報到地點：北京市西城區紅蓮南路28號紅蓮大廈B座4層416。
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