辨證論治要領系列談之《辨證的鑒別方法》（概論部分）--劉英鋒
辨證的鑒別方法（概論部分）
導讀
本章節主要講中醫的鑒別診斷方法。中醫的診斷，它不光是診和斷這樣兩個過程，它中間穿插著鑒別，也就是「診-辨-斷」的過程。
（本文思路框架）
鑒別診斷的重要性
「診」是搜集信息；「斷」是給出結論，而要從搜集的有效信息中得出辨證的結果，中間需要很多的鑒別。
如前所言，要辨證，就要明確辨證的目標（三要素），通過對目標（三要素）的鑒別最後要形成一個證候類型，而要從目標（三要素）的追尋到證型的確定，中間是要進行具體的鑒別的。
比如說，你要辨病因，病因要鑒別；辨病位，病位要鑒別；辨病機，病機要鑒別。病因、病位結合形成證型，證型與證型之間還要進行鑒別，所以中醫的辨證最突出、最核心問題是鑒別。
所以也有中醫大家說：「沒有鑒別就沒有辨證」。這一點，筆者也非常認可。
什麼是鑒別診斷
那麼，鑒別診斷和診斷有所不同呢？鑒別診斷是對已有疾病信息要進行特點的發掘，特點的比較，從異同之中來區別它的本質所屬。
比如說：區別病因的寒與熱，區別病位的表與里，區別病機的虛與實，這個都要應用鑒別。所以鑒別是對現象本質判別的一個思維過程。
只有通過具體的思維判別以後，最後才能給出一個整體的結論，所以鑒別診斷，它的關鍵是比較疾病現象的異同，來區別這些疾病現象的本質，是這樣一種邏輯的思維活動。
鑒別診斷的方法
那麼，關於中醫鑒別診斷的方法，主要分為三大塊：
一、癥狀鑒別，二、證候鑒別，三、病種鑒別。
其中， 癥狀鑒別是鑒別的切入點，是最基礎的方法。它主要是對一個一個具體的疾病現象，也就是我們講的病象，進行特點分析，以區別它的本質所屬。
而 證候鑒別呢？它是對整個相關的一組，這個病象群進行一個整體的類別的鑒別，也叫做證型的區別，它是一個整體的判別。
那麼，病種鑒別呢？是對病種，疾病相關現象的病種，也就是我們講的病名的一個區別。
你比如，《傷寒論》對傷寒病的鑒別，它要區別這個傷寒所犯的病位，是在陽經還是陰經？它是在做病位鑒別區別的時候，它要通過癥狀來進行區別。首先，我們知道傷寒者，必惡寒，因為寒邪較重，郁遏陽氣，怕冷，但是我怎麼知道這個病，是侵犯了陽經還是侵犯了陰經呢？這個張仲景就通過惡寒的伴隨癥狀，來加以區別。
比如「發熱惡寒者，發於陽；無熱惡寒者，發於陰」，就是如果這個人怕冷，但能發得起燒，它認為這是在陽經，因為在陽經呢，正氣是具有抵抗力的，它會形成一種抗邪的發熱反應。而一旦邪氣侵犯到陰經，那是陽氣有所不足，它是不足以發熱，所以一般來講它是發不了熱，所以他通過惡寒是否伴有發熱，來區別病位是在陽經還是在陰經。那麼，同樣也可以通過這個，對發熱它的病因進行區別。
又例如，《傷寒論》裡頭，如果發熱惡寒，它說傷寒病在表，就是寒傷於表。那麼，如果是溫邪侵犯到體表呢？它是發熱不惡寒，那發熱不惡寒是溫邪所犯，這是《傷寒論》的第6條。則，發熱再進一步深入，發熱可以是表熱，也可以是里熱。它又如何來加以區別呢？它不是根據體溫的高低，而是根據人體對發熱的感覺。
所謂不惡寒、反惡熱者為熱在里，所以發熱不惡寒，發熱反惡熱這個之間還有層次差別。發熱不惡寒，只說明感受的是熱邪，但是，是在表，而只有到惡熱才是熱在里，因為只有裡頭的熱有餘，人才會明顯感覺到厭惡，對熱的一種痛苦，這是對病因的鑒別。
對病機的鑒別，對一個發熱病人病機的鑒別，如果是實性的，這個機理，那麼這種熱勢往往是比較急驟，反應比較強烈的。如果是虛性機理導致的發熱，這個熱往往是不夠強烈的。所以往往可以通過壯熱與微熱來鑒別它的虛實，如果一個39度、40度，一般來講都是實證性的發熱，而虛熱往往表現為低熱，這是可以鑒別發熱的虛實。
三種鑒別方法之間的關係
癥狀鑒別，證候鑒別，病種鑒別三者之間是怎樣一種關係呢？
這是一個遞進關係，因為首先要對癥狀的不同類型進行鑒別，才能綜合出對證候的鑒別。在證候鑒別，同時也可以進行病種的鑒別。
舉例說明：一個患者出現諸多病證表現，比如嘔吐、胸中煩熱、肚子痛、拉肚子、胃脘部飽脹，這是一組癥狀。我們通過四診搜集來以後，我們第一步做的是什麼呢？是要對每個癥狀的本質特徵進行鑒別。
比如說，胸中煩熱，我們知道他覺得煩是熱，是熱有餘。
那麼，通過這個癥狀，他是屬於人體的上部有熱，就是講的上焦有熱。
那麼嘔吐呢？嘔吐可以有寒性嘔吐，也可以有熱性嘔吐，那麼其中呢，他有一個鑒別點，食入即吐者為有熱。
《傷寒論》中講一吃進去就吐為有熱，這個熱可以在上焦，也可以在中焦，那就通過「食入即吐」，它是屬於熱性的嘔吐。
那麼，腹痛呢？可以有寒性腹痛，也可以有熱性腹痛。如果這個人腹痛、腹脹，可能是熱性的成分多；如果這個人是腹痛喜溫，這可能是寒性的多。
同樣的下利，下利通常使寒性比較多，但也有熱性下利，這個時候可以通過下利的肛門的感覺。比如說，拉肚子時伴有灼肛，這說明這個利是熱利；如果下利比較清稀，我們講這是寒性下利。
關於胃脘的飽脹，也可以鑒別它的虛實，比如說飽脹按之不適的為實證,按之反適的為虛證。
那麼，對一個癥狀一個癥狀都可以鑒別，我們假設這個病人，它最終我們鑒別的結果是胸中煩熱，食入即吐，腹痛喜溫，下利是水泄。而胃脘呢？按之有些飽滿，有些硬，按之不舒服的，是這樣一些表現。
那麼，我們知道在他的上部有熱；在他的下部呢？有寒；在他的中間呢？有實。那麼，這是對每一個癥狀的類型特點進行鑒別，那麼通觀起來整個證候是什麼狀態呢？要把它聯繫起來考慮，患者胸中煩熱，食入即吐，反應了他中上有熱有火，而腹痛喜溫，下利水泄，說明了他的中下部有寒濕或者有水飲。
那麼，這兩個聯繫起來，就有一個上熱下寒的一個趨勢，上面偏實熱，下面偏虛寒。那麼，具體來講結合心下痞滿，心下痞滿，按之不適這是有形之邪，所以這種說明它的病變，是具有有形之邪在裡面的。
那麼，在寒熱錯雜和水火夾雜的情況下，這個更傾向於水火，那再結合他的脈象、舌苔，可能最後判定這個病是水火兼夾形成的一個痞證。
水火交阻於中焦，隔熱於火，隔水於下，這樣一個現象。而氣機阻塞於中，這就形成了一個證候區別，這個證候區別就是我們講的水火夾雜，其與寒熱格拒和濕熱夾阻，這如何進行鑒別呢？
一個寒熱錯雜它往往是無形的，所以雖然它心下滿脹，但按之必軟。而這個滿而按之硬，說明他不是一個單純的寒熱之氣，而是有形之邪，這個有形之邪就是濕熱或者水火的膠著。
那麼，到底是濕熱還是水火呢？
這個證型要做鑒別，那麼我們結合脈弦，脈沉弦支持水火，因為弦者為飲。濕熱往往是脈軟，那麼舌苔白而干，同時又有口苦，而並不黏膩，也進一步支持是水火膠著，而不是濕熱錯雜，所以這個人是一個水火交痞，就是我們《傷寒論》通常講的半夏瀉心湯證。
那作為病種來講，他就是一個痞證，為什麼呢？
因為在這些癥狀中，心下痞滿是一個核心的癥狀，正因為心下痞滿引起上下不通，而引起隔熱則吐，隔寒於下則泄，所以他是一個痞證。
按之雖然不適，但並沒有明顯的痛，所以它與結胸有所不同，與一般的寒熱格拒也有所不同，因為寒熱格拒者，往往他設有心下痞滿。
就是它的原發病起於中焦，影響上下的，而寒熱格拒著，上之有熱，下之有寒，中間並沒有交接，做病種鑒別。
所以這個例子呢，我們可以看出：癥狀鑒別，證候鑒別，病種鑒別它是一個遞進過程，是一個遞進過程。
小 結
前文中講：「沒有鑒別就沒有辨證」。鑒別診斷是對於中醫辨證來講，最重要的一個心環節，也是最考驗辨證功力的一個地方。可以說，鑒別診斷是中醫臨床診斷的一個基本功。
臨床診療中。有證型框架支撐，但是你要確認具體所屬的時候，是必須要落實在具體的癥狀上，而通過癥狀鑒別給出最後結論的。
所以只有通過鑒別診斷，才能夠完成對實際病證的、疾病現象的有效的診斷，如果這一關不嚴格，就很容易陷入主觀的臆斷。就是根據自己的習慣，自己的嗜好，自己所有限的知識，進行這種假定，估算或者說喜愛性的診斷，這就容易犯主觀的臆斷。當你有具體的證據，一個個擺清楚以後，它就有客觀依據，得出的結論也往往就比較客觀。
所以只有充分運用鑒別診斷，才能使你的理論有效的指導具體的臨床，翻過來講，你才能掌握疾病診斷的主動權，而不是為這些概念啊、經驗啊所局限。使你所有理論都和臨床貼切，都和實際的依據僅僅掛鉤，這樣就不會被經驗主義的狹隘所限制。
經驗是可貴的，但經驗是有限的，你只有把經驗上升到理論以後，才能推而廣之。
所以我們要非常注重培養自己鑒別診斷的能力，當鑒別診斷能力很紮實的時候，你的臨床水平是普遍性地提高，對多種病證的診療水平都是有很大益處的。它不會受經驗的一點點的局限，不是說我擅長看這個病才有效，不擅長看的病我就沒有效果，而它對所有看過的病、沒看過的病都會提升水平。
江西中醫藥大學姚荷生教授在這個方面的研究有非常獨具特色的，就全國而言，其研究工作非常紮實，廣大江中學子也因此受益。
「鑒別診斷「對臨床醫生來講是至關重要的。所以有的專家說：「這個鑒別診斷是有效衡量臨床診療水平，乃至科研成果真偽的試金石」，就是臨床醫師的臨床水平高不高，可以通過臨床醫師鑒別診斷的精確性、準確性、全面性來衡量。光靠療效是不夠的，因為有些療效啊它有它的自愈性。
有鑒於此。談及中醫的科研之所以很難做，也往往是因為中醫是要立足於辨證進行臨床研究的。而辨證研究首先研究的對象，它是要有特定的證型，而對於特定證型的選擇，它的關鍵又是指標，這個指標就是我們講的鑒別點，所以也要立足於你鑒別診斷能力。你鑒別診斷能力比較強，比較系統，比較全面，你對研究對象的識別才能比較正確。
關於鑒別診斷方法中的病種鑒別，本文不展開談，因為它牽涉到臨床各科疾病，它有各自的規律。針對癥狀鑒別和證候鑒別，之後會陸續講解。
（本文主要是鑒別診斷的一個概論，大致將「鑒別」在診斷中的地位及作用，主要的鑒別方法進行一個概述）
內容來源：劉夫子傳承工作室
講授 | 劉英鋒
文錄 | 張志彬
責審 | 錢昭部、丁明
由南昌劉夫子國醫傳承醫療服務有限公司和深圳中醫家聯合主辦、劉夫子中醫傳承工作室協助承辦的《辨證論治程式規範研修班》，定於2019年4月29-5月1日在江西南昌舉行。
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