乳腺癌——我們期望最好的治療效果
乳腺癌是嚴重威脅全世界女性健康的第一大癌，但讓人振奮的消息是，隨著新葯、新療法的接踵而來，乳腺癌患者的選擇將越來越多......
2月21日，發表在頂級醫學期刊NEJM上的一篇論文稱，臨床試驗數據表明，一種名為Sacituzumab govitecan的新型「智能藥物」已經顯示出對轉移性三陰性乳腺癌（triple-negativebreast cancer,TNBC）的治療前景。
新華社上海3月9日電（記者 仇逸）在乳腺癌學界被認為最難治且最「毒」的三陰性乳腺癌，由復旦大學附屬腫瘤醫院等四支專家團隊歷時五年聯合攻關，繪製出全球最大的三陰性乳腺癌隊列多組學圖譜，並提出三陰性乳腺癌分子分型基礎上的精準治療策略。
FDA（美國食品和藥物管理局）3月8日加速批准atezolizumab聯合化療nab-paclitaxel用於一線治療無法切除的局部晚期或轉移性PD-L1陽性的三陰性乳腺癌（TNBC）。Atezolizumab成為第一個被批准用於乳腺癌的免疫療法。
芝加哥大學的Marsha rich rosner博士帶領的團隊發現，二甲雙胍與另一種老葯血紅素（ panhematin）聯用，可以靶向治療嚴重威脅女性健康的三陰乳腺癌。這個發現可能化解三陰乳腺癌沒有靶向葯的困境，造福於廣大女性。
三陰乳腺癌的治療技術可謂捷報頻傳，但什麼是三陰乳腺癌？三陰乳腺癌的治療技術發展，對患者和醫學界來說又意味著什麼？我們也許能在下文找到想要的答案。
乳腺癌的治癒率逐年提高。治癒率與分期密切相關，乳腺癌的5年生存率：Ⅰ期可達到90%~95%，Ⅱ期70%~80%，Ⅲ期50%~60%，Ⅳ期很不理想，大約10%左右。早期發現、早期治療，可能達到很好的治療效果。
其實，影響治療效果另一個重要因素是正確選擇治療方案。按照乳腺癌的分期、病理分子分型，考慮病人個體的高危複發因素，設計與實施最有效的治療方案。正確的治療方案是挽救患者的最佳選擇，能達到預期療效。
手術是乳腺癌的首選治療，不論早期或進展期（中、晚期）乳腺癌，都應設法進行手術。早期患者可以行保乳手術，僅僅切除腫瘤，保留乳腺（房），乳腺術後與術前形態基本相似，保乳術後必須進行化療和放療。對中、晚期乳腺癌患者，即Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌患者，可以先用化療（新輔助治療），大約有2/3的患者在化療後分期下降，腫瘤縮小，約一半患者可以行保乳手術治療，這種治療無疑是中、晚期乳腺癌患者的福音。
手術僅僅是去除了乳腺癌的原發病灶及腋窩的轉移淋巴結，乳腺癌完整的治療方案，很大程度是術後處理，也即術後的輔助治療。手術後的病理包括腫瘤的大小（T大小），病理的類型（浸潤型導管癌、導管原位癌等），癌細胞分化程度（分級，一般是10分制），腫瘤與切緣的距離（切緣2 mm之內，都算切緣陽性，就是沒切乾淨），切除淋巴結數目（女性腋窩淋巴結平均20個）及其中有轉移淋巴結數目（≥4個轉移就是高危組）等。
除此之外，還要有免疫組織化學檢查結果，如雌激素受體與孕激素受體（陽性病例可以給予內分泌治療，陰性病例不能用內分泌治療）。表皮生長因子受體-2（HER-2）的表達情況，HER-2免疫組化結果（3 ），或熒光染色（FISH）檢查陽性，表示預後不好，必須用分子靶向葯赫賽汀治療。還要檢查癌細胞的核抗原Ki-67，如果≥14%，表示癌細胞增殖快，惡性程度高，化療就必須用足、用夠。根據癌細胞顯微鏡下和免疫組化的表現，會給患者制訂術後輔助治療的系統、全面方案。
第一類是導管A型（Luminal A）病人，因為這組病人雌激素（ER）、孕激素（PR）均為陽性，整體認為對內分泌治療十分敏感、有效。這組病人化療不甚敏感，但仍應該給予化療，特別是腫瘤較大、脈管有癌栓，淋巴結陽性和年輕的女性患者，尤其應該術後先做化療，之後再進行內分泌治療。這一組患者中，如果是在絕經前，內分泌化療時可先用三苯氧胺（TAM），待絕經後再用芳香化酶抑製劑（AI）類藥物。高危組病人，建議切除卵巢，並用TAM或AI。內分泌治療至少維持（持續）5年以上，有專家主張內分泌治療用10年，療效更好。
第二類病人是管腔內B（Luminal B）組，又分2種情況。表皮生長因子受體-2（HER-2）沒有擴增，即為HER-2陰性病人，先化療，再給予內分泌序貫治療，這一部分比較簡單；但如果HER-2高表達，即為陽性的病人，大約佔全部女性乳腺癌的25%，特點是免疫組化HER-2（3 ），FISH陽性，必須化療 赫賽汀治療，之後序貫用內分泌治療。
第三類是表皮生長因子受體-2（HER-2）高表達或擴增類型乳腺癌病人，必須用化療 赫賽汀治療。赫賽汀的學名叫曲妥珠單抗，需要在醫生指導下用藥1年。已經證明，用赫賽汀1年可以降低複發率47%，降低死亡率48%。化療方案常用蒽環類（如表阿黴素） 環磷醯胺4個周期，然後再用紫杉醇類的多西他賽4個周期。乳腺癌腫瘤＞0.5 cm的HER-2陽性，必須用赫賽汀。
赫賽汀可以與化療同時使用，也可與化療序貫使用。化療後5年內，只要沒有複發的證據，維持無病生存，仍然可以用赫賽汀，而且也還有效。赫賽汀本身有心臟毒性，最好不要與蒽環類同時使用，以免增加心臟毒性。用赫賽汀時，要請醫生監護，每3個月做左心射血分數檢查，及早發現赫賽汀的毒性。赫賽汀使用方法可因人而異，一般採用單周或3周方案，由醫生指導使用。赫賽汀用半年左右，明顯療效不足，但也不必超過1年。有人用2年，也沒有提高療效。
第四類是臨床上必須重視的 「三陰」乳腺癌，即ER、PR、HER-2都是陰性。這一類乳腺癌雖然對化療的反應率很高，但預後極差。病理類型多為基底細胞樣乳腺癌，少數為腺樣囊性上皮癌、髓樣癌、化生性癌等。三陰乳腺癌化療需要劑量足、療程足，或化療周期密集型。用蒽環類（阿黴素）及紫杉類葯聯合使用或序貫使用。乳腺癌家族遺傳基因BRCA1和BRCA2突變的三陰乳腺癌患者，容易發生雙側乳腺癌，50%還會發生卵巢癌。這類乳腺癌對鉑類藥物敏感，卡培他濱 蒽環類 紫杉類藥物也有效。
乳腺癌的輔助治療另一重要內容是術後放射治療。無論是乳腺癌根治術還是保乳術，術後放療會明顯降低胸壁或乳腺複發率及區域複發率，提高局部控制率和遠期生存率。
術後放射治療的適應證，一般包括腫瘤較大，＞5 cm或侵及皮膚；或是術後腫瘤切除距切緣＜1 cm，即切緣不足；淋巴結清掃總數不到10個，腋淋巴結轉移≥4個；或脈管伴有瘤栓，或三陰乳腺癌；患者年齡＜35歲，都應行術後放療。對於腫瘤1~2 cm，淋巴結轉移1~3個，是否做術後放療，有不同意見，但多數認為還是術後放療有好處。內乳區如果有轉移，而且手術證實，應該術後放療，此外，內乳區就不應給予放療。保乳手術後，都必須放療。
老年乳腺癌患者＞70歲，腫瘤＜2 cm，沒有淋巴結或遠位轉移，雌激素受體陽性，可以單用內分泌治療，不必放療。但也有醫生證明，放療還有好處，放療組降低複發率，但並未改進全組生存率。
放射治療的劑量，應當乳腺或胸壁放療50 Gy，保乳術後瘤床補量16 Gy。但也有不同的劑量分次放療方式，得到相似的療效，原因是不同的方案都能達到相似的等效生物劑量。
乳腺癌最有興趣的是內分泌治療。絕經期前的受體陽性乳腺癌，都可以用三苯氧胺做手術後的輔助治療，且需口服至少5年。三苯氧胺的副作用是子宮內膜增生，因此要密切觀察。絕經後的受體陽性乳腺癌，可用三苯氧胺或芳香化酶抑製劑（AI），後者包括阿那曲唑、來曲唑及伊西美坦。AI類有刺激卵巢的副作用，必須確實絕經才能應用，否則會造成卵巢功能活躍，乳腺癌復萌。三苯氧胺可與AI序貫使用，必須請醫生指導。
乳腺癌的治療，已經有明確的規範指南，只要能依規範處理，肯定有較好療效。
作者：申文江
放射腫瘤科教授、主任醫師、研究生導師、政府津貼獲得者。
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