阿司匹林地位不再？神葯還遠遠沒到退場的時候—ACC/AHA最新權威指南解答 | 臨床大發現

啥叫神葯？在奇點糕看來，符合這兩條標準的才算：一是療效過硬，經過時間長河的考驗成為真正的臨床常青樹；二是性價比出眾，能夠惠及足夠多的患者，當然這不是說非得白菜價。

雖說醫學史一直是長江後浪推前浪，但真正符合這標準，也被許多人公認的神葯，可能就剩下阿司匹林和二甲雙胍這兩位自帶流量的老將了。不過兩大神葯現在的處境，卻不是太相同。

這藥盒，常看醫療劇的奇點糕簡直不要太眼熟……

關注奇點糕的老讀者們應該都知道，科學界近年來挖掘出了二甲雙胍的不少其他功效，阻擊乳腺癌、抗衰老，防霧霾什麼的……再加上抗擊2型糖尿病無可動搖的首選用藥地位，它估計還能火很久。

相比之下，阿司匹林雖然也有防癌、治療自身免疫病之類的潛力，但在本職工作上卻遇到了一些爭議。對冠心病患者，阿司匹林的二級預防價值毋庸置疑，然而在防患於未然，也就是心血管疾病的一級預防上，它卻不斷受到衝擊。

老話說得好，心血管疾病沒小事兒

不少醫生和患者肯定會問了：那阿司匹林還能接著開，接著吃嗎？

在剛剛過去的美國心臟病學會（ACC）年會上，ACC和美國心臟協會（AHA）兩大權威機構發布的《2019版心血管疾病一級預防指南》給出了答案：別著急讓阿司匹林從一線預防退休，它還能接著用！不過，使用也是有些限制的。

ACC/AHA這份備受業界矚目的指南，具體是怎麼說的呢？一起來學習一下吧：

1.對於有較高動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險，但出血風險不高的40~70歲人群，可考慮小劑量阿司匹林（每天口服75-100 mg）用於一級預防。

2.對於年齡＞70歲的成年人，小劑量阿司匹林不應常規用於ASCVD的一級預防。

3.對於出血風險增加的成年人，無論年齡多大，小劑量阿司匹林都不應用於ASCVD的一級預防[1]。

動脈粥樣硬化性心血管疾病的過程，一張圖就能看懂啦

與2016年美國預防服務工作組（USPSTF）發布的指南相比，這次ACC/AHA的推薦有不小的變動，最引人注意的是阿司匹林的一級預防，推薦等級被下調到了「可考慮應用」（IIb級推薦）。

這種下調，其實倒不一定是阿司匹林的錯。就拿去年登上《柳葉刀》的ARRIVE試驗來說，它的入組患者中服用他汀類藥物和降壓藥的比例相當高，所以實際的心血管發病風險，還不到研究團隊設計時預估的1/3[2]。這種高危變低危，顯然就會影響阿司匹林的預防價值。

而由於出血風險會一定程度上抵消預防的獲益[3]，不同群體的預防價值不同、其他藥物的影響等問題，圍繞著阿司匹林一級預防的爭議一直非常激烈[4-5]。ACC/AHA指南在這個問題上的態度相對比較溫和，認為阿司匹林在長期預防上有一定的價值，整體而言利大於弊。

阿司匹林的心血管疾病預防效果，在長期隨訪中更明顯一些

不過指南也明確強調，阿司匹林的適用人群是ASCVD的高危群體，尤其是高血脂、高血壓等其他心血管危險因素控制不佳的人群。那誰是高危？

這就要參考指南的另一大重點內容——對患者心血管疾病風險的個體化評估來考量了，比如經典的ASCVD風險評估模型。阿司匹林的使用，也應該向著個體化，向醫患溝通下的共同決策前進。

ASCVD風險計算器很好用的呢

除了證據等級的改變，阿司匹林推薦使用的年齡從50歲下延到了40歲，而70歲以上不推薦使用。在指南推薦劑量上，也從美國醫生最常用的81毫克每天[6]，變成了75-100毫克。

在奇點糕看來，ACC/AHA的指南，並不能給阿司匹林的一級預防效果下定論。「地位不再」？神葯還遠遠沒到真正退場的時候。

業內專家們的看法也是相似的：阿司匹林能不能用，新證據與其說明確了問題，不如說帶來了更多的爭議[5]。所以手頭的藥瓶別著急清空，和醫生好好聊聊，再下決定也不遲；而醫生讀者們，記得做好阿司匹林課題的學術充電啊。

參考資料：

1.Arnett D K, Blumenthal R S, Albert M A, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2019: 26029.

2.Gaziano J M, Brotons C, Coppolecchia R, et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial[J]. The Lancet, 2018, 392(10152): 1036-1046.

3.ASCEND Study Collaborative Group. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus[J]. New England Journal of Medicine, 2018, 379(16): 1529-1539.

4.Kuehn Bridget M. Aspirin for Primary Prevention Takes a Hit With New Trial Results[J]. Circulation, 2018, 138(23): 2713-2714.

5.Piepoli M F, Hoes A W, Agewall S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR)[J]. European Heart Journal, 2016, 37(29): 2315-2381.

6.Bibbins-Domingo K. Aspirin use for the primary prevention of cardiovascular disease and colorectal cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement[J]. Annals of Internal Medicine, 2016, 164(12): 836-845.

本文作者 | 譚碩

神葯就是要經受考驗呢。

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