阜外醫院潘湘斌等解決「燙手山芋」：超聲指引下「不開胸」換三尖瓣

一位20歲的女性，三尖瓣閉鎖行右心房、右心室連接術後，三尖瓣置換術後三尖瓣重度關閉不全。

患者既往多次心臟外科手術，心臟血管解剖結構複雜，各器官功能衰竭而難以耐受再次外科手術或心臟移植。怎樣解決術後三尖瓣關閉不全這個「燙手山芋」？

阜外醫院潘湘斌等在單純超聲引導下經導管三尖瓣置換成功解決了這個問題。

據悉，患者因「活動耐力下降18年，心悸6年，雙下肢水腫2年，腹脹1年」入住雲南省阜外心血管病醫院。

其2 歲時診斷為先天性心臟病，並隨後依次接受了3次外科手術：2歲行「動脈導管未閉結紮和肺動脈環縮術」，4歲行「改良Bjork術、房間隔缺損修補和室間隔缺損修補」，12歲行「雙向Glenn術和三尖瓣置換術（同種瓣）」。

2 年前患者因同種瓣衰敗、瓣膜關閉不全出現嚴重的右心功能衰竭、低蛋白腸病，大量的胸腹水無法糾正，近 1 年因「腹腔積液、低蛋白血症」多次住院治療。

超聲心動圖示三尖瓣閉鎖，右心房-右心室帶瓣管道連接，其內瓣膜關閉不良，管道直徑 24 mm，右心房室擴大，左心室射血分數52%。

CT提示：先天性心臟病術後，上腔靜脈與右肺動脈主幹吻合口通暢，胸腔及腹腔積液。

整體而言，這位患者全身情況差，多種常用治療方法均風險巨大，而且多次外科手術後的複雜心臟血管解剖結構使得治療難上加難，上腔靜脈已經與肺動脈連接，無法經頸靜脈路徑置換三尖瓣。而且患者肝腎功能不全，術中使用對比劑會增加肝腎功能衰竭風險。

經思量，最終經心臟團隊討論和倫理委員會批准後，決定為患者實施超聲引導經導管三尖瓣置換術。

因患者既往使用同種瓣行三尖瓣置換，三尖瓣管狀的解剖結構不同於自體三尖瓣，目前僅有的幾種三尖瓣置換系統均不合適，術者選用了國產自膨式Venus P 瓣膜（杭州啟明醫療器械有限公司）。

Venus P 瓣膜是一種自膨式鎳鈦合金支架瓣膜，主要用於治療右心室流出道功能障礙患者，療效滿意。

此外，入路的選擇對瓣膜的成功置入也非常重要。

患者既往行雙向 Glenn術，頸靜脈通道無法使用，經股靜脈通路又難以保證瓣膜同軸性，增加了定位和釋放的難度。而右側肋間切口經右房穿刺路徑不僅保證了瓣膜同軸性，且易於調整和操作，患者即經右側第 5肋間前外側切口入胸。

術中超聲心動圖示三尖瓣反流消失，沒有瓣周漏，人工支架瓣膜功能良好，右心房、右心室前向血流正常。

手術全程採用超聲引導，沒有使用對比劑，避免了對比劑對肝腎的損傷。

潘湘斌等指出，外科術後繼發性三尖瓣關閉不全的患者病情非常複雜，應該根據患者的具體情況，選用合適的器械或瓣膜、合適的路徑和引導方式，制定個體化的治療方案。

本例手術的成功完成，為三尖瓣關閉不全特別是複雜三尖瓣病變患者提供了新的治療方案。

來源：鄧潤迪，張戈軍, 駱志玲，等. 經導管瓣膜置換術治療外科術後三尖瓣重度關閉不全一例. 中國循環雜誌, 2019, 34: 295-296.

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