重度萎縮性胃炎卻提示幽門螺桿菌陰性？
一位40多歲的女性患者來就診，患者近幾年連續在幾家不同醫院就診並進行了胃鏡檢查及相關診療，每個醫院的醫生都給了患者不同的診療建議，作為沒有專業知識的患者，面對不同的醫生的建議以及自我百度出來的各種信息，該怎麼辦呢？
6年前，第一家醫院就診
患者因連續一段時間出現間斷的胃部不適伴偶爾反酸、燒心，到醫院就診，諮詢醫生是否需要做一下胃鏡檢查，醫生認為患者只是消化不良，吃點葯就可以了，不需要做胃鏡檢查，患者服藥後癥狀緩解，未再進一步就醫檢查。
分析
對於35~40歲以上患者，首次出現不明原因的消化不良癥狀時，建議考慮進行胃鏡檢查及幽門螺桿菌的相關檢測。中國是幽門螺桿菌高感染率國家，也是胃癌高發國家，一項關於亞洲地區的調查研究顯示，在亞洲地區15萬多例進行內鏡檢查患者中，上消化道腫瘤的檢出率為1.3%，在被檢出的腫瘤患者中45歲以下患者佔17.8%，35歲以下患者佔3%。國內外關於未經調查的消化不良的診療建議中均推薦首選進行幽門螺桿菌的檢測（尤其對於幽門螺桿菌高感染率國家），再根據患者的幽門螺桿菌檢測情況、年齡、家族史、其他疾病史等確定患者是否需要接受胃鏡檢查。
近2年前，因母親發現胃癌，第二家醫院就診
近2年前，患者因母親發現進展期胃癌，患者仍然有時胃部不適伴燒心，主動要求進行胃鏡檢查，胃鏡檢查結果提示患者重度萎縮性胃炎、重度腸化生、輕度異型增生，幽門螺桿菌病理染色檢查陰性。
醫生告訴患者，她的萎縮性胃炎比較特殊，幽門螺桿菌病理染色（WS染色）檢測陰性，因此她的萎縮性胃炎應當不是幽門螺桿菌感染引起的，建議她對症服藥治療，定期複查胃鏡檢查。
圖1
分析
幽門螺桿菌感染是慢性萎縮性胃炎最常見的病因，也是腸型胃癌發生髮展中最重要的可控的危險因素，患者重度萎縮性胃炎、胃癌家族史，屬於胃癌發生高危人群，對於萎縮性胃炎的治療，去除病因，才能夠降低患者發生胃癌的風險。去除病因的前提是首先明確病因，尤其是要明確是否存在慢性胃炎最常見而且最重要的病因——幽門螺桿菌感染。對於重度萎縮性胃炎、腸化生的患者，幽門螺桿菌的檢測容易出現假陰性的可能，只有採用多種不同的檢測方法（如呼氣試驗、血清抗體、病理染色等）均陰性，才能夠初步排除幽門螺桿菌感染可能。幽門螺桿菌不能定植於已經發生腸化生的胃黏膜上皮，這位患者在胃鏡檢查時，幾處胃黏膜活檢的組織均表現為重度萎縮和腸化，由於腸化黏膜不會有幽門螺桿菌定植，從而導致幽門螺桿菌病理染色結果顯示為陰性，這時候需要考慮到檢測結果假陰性的可能，需要考慮採用其他檢測方法進一步明確患者是否存在幽門螺桿菌的活動感染。
1年余前，第三家醫院就診
1年余前，在患者第一次胃鏡檢查後半年余，患者因仍然間斷上腹部不適、燒心，決定到中醫院就診。中醫院的醫生首先給患者進行了第二次胃鏡檢查，檢查結果仍然提示慢性萎縮性胃炎、腸化生，幽門螺桿菌的快速尿素酶試驗和病理免疫組化染色檢查均為陽性，提示患者存在幽門螺桿菌的活動感染。醫生診斷患者脾胃虛弱，建議患者先服用中藥、艾灸等治療，幽門螺桿菌感染的問題不需要馬上處理，可以以後再說。患者治療後癥狀好轉，未再進一步檢查和治療。
圖2
1月前，第四家醫院就診
1月前，患者來到我們醫院就診進行了胃鏡檢查，檢查結果提示胃黏膜萎縮、重度腸化生，患者同時進行了呼氣試驗的檢查，檢查結果陽性，提示患者仍然存在幽門螺桿菌的活動感染，因此患者預約了我的門診。
圖3
在給患者詳細分析了之前的情況後，建議患者首先進行幽門螺桿菌的根除治療，去除病因，待根除後，可以再考慮進一步針對萎縮性胃炎的治療，屆時可以考慮西醫治療，也可以考慮中醫治療，還需要定期的內鏡複查和隨訪。
關於胃黏膜病理檢查
中國關於慢性胃炎的診療共識中建議，對於胃黏膜活檢病理檢查，建議針對慢性炎症、活動性、萎縮、腸化幾種組織學變化，進行分級診斷，共分4級：無（0）、輕度（ ）、中度（ ）、重度（ ）
由於幽門螺桿菌感染是慢性胃炎最常見也是最重要的病因，當胃鏡活檢胃黏膜病理檢查，提示存在明顯的慢性炎症（中~重度慢性炎），尤其是存在明顯的活動性炎症（病理報告中的活動度，即活動性，I、II、III分別代表輕中重度），高度提示患者存在幽門螺桿菌的活動感染，這時候當一種檢測方法提示幽門螺桿菌檢測陰性時，應採用其他方法或者擇期再進行重複檢測。
當病理檢查發現胃黏膜淋巴濾泡形成、淋巴組織增生等表現，多提示患者幽門螺桿菌現症或者既往感染（細菌根除後，炎症尚未消退）。
幽門螺桿菌根除後，胃黏膜的炎症反應會逐漸消退，一般急性炎的消退可能需要幾個月的時間，慢性炎的消退可能需要半年到一年的時間，或者更長的時間，而淋巴濾泡的消失，可能常常需要多年的時間。胃黏膜的炎症消退後，可以抑制或者延緩胃黏膜萎縮和腸化的進展，從而降低胃癌的發生風險。
胃黏膜萎縮和腸化生能夠逆轉嗎？
既往，西方國家的醫生多認為胃黏膜腸化生不能逆轉，而在我的多年隨訪的患者中，確實觀察到了有些患者的腸化生在根除幽門螺桿菌多年後發生了逆轉。近期，國際上的一些權威雜誌開始發表了一些新的觀點，既往認為胃黏膜腸化生不能逆轉，可能是由於對患者觀察的時間不足夠長，目前已有較大樣本的國際研究觀察到在幽門螺桿菌根除多年後患者的胃黏膜腸化生發生了逆轉。這些研究再次證實並支持了根除幽門螺桿菌可以明顯降低胃癌發生風險這一觀點。
生命現象複雜多變，對於同一個問題的認識，不同的醫生、患者都會存在差異，沒有絕對的對與錯之分。
作者：成大夫 來源：成大夫談消化
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