一文在手，全面了解下肢肌腱病4階段治療的新觀點，新方案！

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這是關於肌腱病治療的最新觀點，得益於下面幾個傑出學者或物理治療師的工作，Jill Cook, Peter Malliaras, Craig Purdam以及Ebonie Rio。他們幾乎將一生都奉獻給了肌腱。他們做的不僅是研究，而是搭起研究成果和臨床運用之間的橋樑，提出自己規範化的治療原則和臨床推理過程，從而幫助廣大治療師應對千變萬化的患者病情。

Jill Cook

澳大利亞La Trobe大學運動醫學研究中心的肌骨學教授。研究領域包括運動醫學和肌腱損傷。2000年獲得博士學位後，專註於肌腱病理學，治療方法和風險因素評估的研究。Jill在從事肌腱病臨床診療的同時，在澳大利亞和全球範圍內舉辦各類研討班，並廣受好評。

本文，我們就重點討論下肢肌腱病（tendinopathy）。讓我們先從一點背景知識開始，然後再討論治療的4階段，我們會分別制定出這些階段的治療目標和治療方案。

肌腱病

肌腱病（Tendinopathy）正成為一個流行的名詞，之前可能認為的炎症機制正退出歷史舞台，取而代之的是一種應力性損傷機制。當前，臨床醫生和患者都正在接受肌腱病不是炎症，而是擠壓應力（compression）導致的分子介導的肌腱組織內部病變過程（Cook & Purdam., 2012）。

言歸正規，我們開始吧。

正文

肌腱病的癥狀表現各異，很難說有一個特定練習或特定方案適合於每一個患者。因此，我們只需要牢牢把握肌腱病治療的總綱：恢復功能！聽起來很籠統，沒關係，今天要做的就是把它具體化。

一旦你判定患者是肌腱病，你肯定會浮想起一連串的影響因素或風險因子，此時患教和管理患者期望值的工作就應啟動了。

告訴患者：

• 康復的目標是持續改善肌腱對應力的耐受能力以及加強該區域的肌肉力量。

• 一旦受損，不可逆轉。退行性變的肌腱部分，那就永遠是退行性變。我們的治療目標是防止繼續惡化，而非已經惡化的部分（也就是針對周邊的健康肌腱，而非退行性變的肌腱）。

• 很可能會花相當長的時間。讓患者盡量能接受較長周期的康復方案。恢復那些已被過度激惹的肌腱功能，需要數月之久。

在選擇練習方案和開出劑量處方時，需要牢記2點：

1）在練習過程中或練習之後，稍許的疼痛是可以接受的（理想的程度是小於3分，10分制），但癥狀應該在練習之後快速緩解，而不是在應力載入的過程中逐漸加重。我們需進行24小時應力反應監測。

在每一天的同一時間，對患者進行應力耐受測試並且將每一天的疼痛評分與基線疼痛分數進行比較。

如果疼痛大於基線評分，這意味著前一天的應力是不能耐受的。這是方案參數是否繼續執行的紅綠燈。

應力耐受測試

也叫Pain-provocation test(疼痛激惹試驗)，常用的試驗包括單腿傾斜下蹲試驗。上半身直立並屈膝90度，並用數字表示最大屈膝時的疼痛。該試驗在整個康復期間每天在同一時間做一次。由於肌腱疼痛和應力負荷密切相關，故稱為「應力耐受「。如果應力測試時（例如同樣深度的單腿傾斜下蹲1次）的疼痛分數已經在活動或康復任務之後的24小時內回到基線，那麼練習給與的應力就是可以耐受的。如果疼痛加重，那麼應力就已超負荷。

2）Heavy Slow Resistance（HSR 圖1）練習好於離心性練習。兩者均能促進疼痛和功能的改善，但是患者的滿意度更偏向於HSR練習。

圖1 HSR練習舉例

治療的4階段

Stage 1: 等長應力負載（ISOMETRIC LOADING）

-目的：減輕疼痛，逐漸提高應力負載能力。這個目標的一個額外好處就是讓你容易獲得患者的信任和支持。

-在此階段單獨運用等長收縮練習（圖2）。

-此階段在高度激惹的患者中需持續3周。

-此階段適合進行特定部位的力量練習，但應該盡量避免肌肉-肌腱單元的疼痛。把特定部位的等張收縮練習限定在疼痛部位遠端的對抗重力的肌肉上。

練習處方如下：

• 每次5個，每個為持續45秒的ROM中段等長收縮。

• 強度：70%的最大自主收縮（注意：患者在此強度下應該不能夠持續超過45秒）。

• 頻率：每天2-3次，每次5個，每個之間休息2分鐘。

獲益：

• 在接下去的45分鐘內，疼痛明顯減輕。

• 減少股四頭肌的運動皮層抑制。

下一步：儘快增加患者能夠忍受的應力。

注意：

應力太小可能導致不起作用。

即刻的疼痛減輕是預後極佳的預測因子，同時也能幫助治療師明確診斷。

進展太快也可能導致不起作用。

圖2 Isometric練習

Stage 2：等張應力負載（ISOTONIC LOADING）

-目的：恢復肌肉力量和大小。

-確保在進行該練習時，疼痛不應超過3分（10分制）。

-仍需滿足24小時應力負載測試的標準。

-使用Heavy Slow Resistance(HSR)策略。

-應力載入時肌腱不應受到擠壓。

-除了標準的雙腿多關節練習（double-leg multi-joint exercises），確保還讓患者進行單側練習以及針對單塊肌肉-肌腱單位的練習。

-運動處方如下（圖3）：3-4組，每組最大15個，然後進展至每組6個（強負重很重要，但需要給肌腱一個適應過程）。

-Stage 1中的等長練習在應在中間的休息日繼續進行以管理疼痛。

圖3 Isotonic練習

Stage 3：能量儲備應力負載（ENERGY STORAGE LOADING）

-當患者的肌力恢復很好時（和對側相比）可以考慮進入此階段，同樣疼痛應該在進行該階段練習時控制在3分以下（10分制）以及滿足24小時應力負載測試的標準。

-基於患者的不同情況進行個性化練習

-肌腱應力載入速率在該階段甚為關鍵。

舉例來說：跳躍和著地，加速，減速這些動作的肌腱載入速率不一，應該根據患者從事的運動進行選擇。

-從患者能耐受的應力開始，然後通過先增加訓練量，再增加訓練強度的原則逐漸進展至和患者從事運動時的真正負載量。

-此階段可能需要數周到數月。

-這是最容易過激的階段，因此在應力載入方案上一定要慢慢來，剛開始每3天加一次。

-運用24小時應力負載測試以決定增加或減輕應力。

-運用Stage 1中的練習管理疼痛。

-訓練方案可做如下參考：

• 第1天：Stage 3中制定的能量儲存應力負載練習。

• 第2天：Stage 1中的等長練習。

• 第3天：Stage 2中的等張練習。

• 休息1天，繼續重複上述練習。

階段4：重返運動

-逐步用真正的運動取代Stage 3的練習。仍然採用3天訓練日程。

-在沒有癥狀的情況下，如果已經能忍受全面的訓練則可考慮進行比賽。

-在重返運動的第1年，參加的比賽或訓練（包括能量儲存練習）每周不要超過3次

維持

• 完成Stage 2的練習，每周2次。

• 如果有必要，進行Stage 1的練習以管理疼痛。

• 持續對區域性乏力肌肉進行力量訓練

注意誤區

1.不現實的康復時間表

2.對於疼痛不正確的期待和看法

3.不能正確識別中樞敏感化

4.過度依靠被動治療

5.不能單獨訓練乏力肌肉

6.不能抓住運動力學鏈的薄弱之處

7.沒能指出生物力學機制的正確原因

核心臨床信息

1.儘早進行患者期望值管理，讓他們能接受並且認可治療方案。

2.通過4個階段，運用24小時應力負載測試詳細和系統性的記錄進展，每天進行反饋。

3.恢復患者信心，促進自我認可，儘可能讓患者保持正能量。

4.不要依靠被動治療。對於肌腱病，這完全沒用。

因篇幅原因，參考文獻（略），如有需要後台留言。

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