原創： 楊寧 腎上線

很多人都認為：一旦腎病走入尿毒症，就得馬上開始透析了，越早越好。而真相如何呢？

今天楊寧醫生要給咱們講述的內容，可能會顛覆你的認知。主頁

尿毒症也可能延緩？

在講今天內容之前，和大家分享腎友老蔣的故事。

雖然我習慣了叫他老蔣，但其實他不老，今年才50多歲。如果你看到他，絕對想不到他是一位尿毒症患者---面色紅潤，中氣十足！看起來比我這個「憔悴面容」的醫生還健康。

一年前老蔣剛查出腎病時，就被診斷為慢性腎臟病5期，尿毒症期，血肌酐500多，估算腎小球濾過率約11ml/min/1.73m2，雙腎萎縮。對於這個事實，老蔣一開始拒絕接受，並且變得沉默寡言，家人怕他想不開寸步不離。

他第一次來我門診看病時，神情沮喪，一句話也不說，家屬在旁哭訴病情。了解情況後，我想老蔣需要的除了治療，更重要的是重拾對自己的信心。

我告訴他：並不是到了尿毒症期就必須立刻透析，如果情況控制穩定，透析往後延也是有可能的。

那次就診後，老蔣似乎看到了一絲希望，把更多精力放在管理自己的生活上。除了每月定時來腎內複查，嚴格遵醫囑用藥，他還學會了很多控制腎病惡化的方法：他買了食物秤，按照優質低蛋白的飲食方式給自己搭配食物；戒了煙；每天堅持鍛煉身體，以前爬2層樓就喘的老蔣，通過每日快走現在體力越來越好。

經過了一年時間，老蔣病情沒有惡化，還略有好轉，目前依然在藥物治療沒有透析。隨著對腎病的深入認識，老蔣發現晚期腎病沒有當初想的那麼可怕：儘可能延緩，如果真到那一天，有信心好好活下去。透析腎友也紛紛告訴他：透析只是換了一種活法，還可以出去玩，還可以為自己為家人創造價值。

看了老蔣的故事，想必很多腎友有疑問：都尿毒症了還不透析嗎？肌酐到多少得透析了？

終末期腎病何時需要透析？

關於何時透析的話題，醫學觀念也在改變。

以前認為進入尿毒症期後，晚透析(腎小球濾過率更低 腎小球濾過率計算工具 )的人比早透析併發症多，預後會更差，所以早點透析更好。然而，近年來這一觀念受到挑戰。

注釋，eGFR：即腎小球濾過率，慢性腎臟病5期即尿毒症期

目前唯一一個隨機對照試驗，來自澳大利亞和紐西蘭的IDEAL研究，對比早透析和晚透析，在死亡率、感染、心血管疾病、透析併發症等方面均沒有顯著差異，晚透析並沒有更差。

2015年KDOQI更新了透析時機的指南：不應該單純依據腎功能水平決定透析時機，血肌酐高多少應該透析沒有一個「固定」標準，更需密切結合患者的癥狀、體征、營養狀態等。尿毒症相關的癥狀和體征主要包括：尿毒症相關營養不良、持續不緩解的液體過量、疲乏、吃不下、認知障礙、無法藥物控制的實驗室檢查異常，比如高鉀、酸中毒、高磷等。

也就是說，如果腎友的腎小球濾過率低於15ml/min或者更低水平時，但沒有癥狀、內環境穩定、營養狀況佳，仍可考慮靠藥物維持而不急於開始透析。當然，前提條件是尿毒症患者必須高度配合醫生，推遲透析雖然理論上是可行的，但如果患者不能配合好，過晚透析亦會增加緊急透析風險，甚至危及生命。

總而言之，何時開始透析的決定不像決定吃藥那麼簡單，只有當腎友與醫生一起參與到管理中，才能使擇期透析成為可能，最大限度延長非透析時間，改善預後。

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