三例臨床意外的思考

曾昭耆

? 為做心臟核素檢查常規吃煎蛋，導致胰腺炎……

? 硝酸甘油靜脈點滴後心肌缺血加重……

? 輕度足部感染應用抗菌葯，輸液過多過快，影響心肺功能，隨後又迅速抽胸水……

案例一

心臟核素檢查真的有必要做嗎？

一位92歲老先生，因胸悶、憋氣反覆發作2天，心電圖有明顯ST-T改變，被診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、心肌缺血，收入病房。經休息、給氧和抗心絞痛藥物治療後，病情逐漸緩解。主管醫生考慮，患者高齡，癥狀持續時間較久，不能完全除外心肌梗死。為對患者負責，決定給患者進行心臟核素掃描。為加速放射性同位素排泄，按常規給予煎雞蛋2個。不料竟因此引起了膽囊炎、胰腺炎，並進而發展為化膿性胰腺炎、胰腺周圍膿腫，經多方治療處理，未見效，最後死亡。

案例二

硝酸甘油反而導致了心肌缺血？

另一位90歲的老先生，入院病情與前一位相仿，住院後按常規處理也有好轉。但上級醫生查房時認為處理不夠積極，囑給予硝酸甘油靜脈點滴。觀察一小時後，心電圖未見好轉，上級醫生認為藥量不足，囑增加藥物濃度。其後患者神志不佳，血壓明顯下降，心電圖缺血加重，於2小時後死亡。屍體解剖發現其主動脈瓣高度鈣化及狹窄，不能通過小拇指。提示在高濃度硝酸甘油作用下周圍血管阻力顯著下降，致主動脈瓣跨瓣壓差增大，心室內壓顯著高於主動脈根部壓（即冠狀動脈灌注壓），導致心肌嚴重缺血，促成患者死亡。

對於前述兩個病例，醫生的願望無疑都是良好的，對前者是為了做出一個更加可靠的診斷結論，對後者是希望給予更有效的治療。

但若前一患者確有心肌梗死，則準備採用何種措施？對於92歲的老先生，我們不太會考慮冠脈造影和擴張成形或支架等介入治療，搭橋手術更不會考慮。那麼，做核素掃描的目的到底是為什麼呢？

對後者，醫生應想到患者心瓣膜可能存在退行性改變。如果認真查體，應能在主動脈瓣區聽到響亮的收縮期雜音。從病歷記載看，醫生們可能未仔細查體，因而也未注意到這個重要體征。退一步說，對這種高齡老人，既然患者病情已有好轉，醫生的期望值過高似乎不夠實事求是。

高齡老年人有冠狀動脈和主動脈瓣病變毫不足怪，並可能還有心肌的退行性改變。對此，一般僅宜做保守治療。再者，老年人常有多種病並存，儘管其中有些可能一直保持在亞臨床狀態，但醫生們對此應有所警惕。例如，老年人無癥狀的靜止膽結石檢出率、結石性或非結石性膽囊炎的發生率均明顯高於中青年人，因而在油膩食物刺激下誘發膽道、胰腺急性病變的可能性也將明顯增高。

上述兩例病例雖屬意外，但也是醫生臨床思維上偶然的片面性所致，實質上，都是一種醫源性疾病。

案例三

右腳輕度感染是否必須靜脈輸液給予抗菌葯？

患者女性，84歲，患有糖尿病及陳舊性心肌梗死。平日生活自理，能從事簡單家務勞動。因右腳輕度感染到醫院就診，體溫正常，白細胞9×10^9/L），分類正常，生化檢查除血糖稍高外無異常，血鉀4.5 mmol/L，經輸液給抗菌葯治療。次日出現平卧氣短，胸片見心影擴大（心胸比為0.7）、左肋隔角鈍。第3天癥狀加重，不能平卧。查體：消瘦，體重40 kg，無頸靜脈怒張，心率110次/分，左背第4肋間以下叩診呈濁音，腹軟，肝肋下可及，輕度壓痛，無腹水體征，下肢無水腫，無足背動脈搏動。胸部X線片檢查示左胸膜腔積液約60%，超聲心動圖見心臟搏動弱，射血分數30%,心包積液0.9 mm。給予呋塞咪60 mg/d，治療2天無明顯好轉。

轉至另一醫院，醫生決定做左側胸腔穿刺，抽胸水500 ml後，癥狀減輕，能平卧。次日又抽800 ml，患者心率、血壓正常，但整日昏睡，伴噁心。第3天又抽胸水300 ml。經治醫生認為患者病情正在逐漸恢復，但是一周後患者死亡。

這是一個比較典型的過度治療案例。右腳輕度感染是否必須靜脈輸液給予抗菌葯？也許用口服藥或局部用藥就能治癒。這位患者雖有陳舊性心肌梗死，但心功能尚無大的問題，此次住院後發生心力衰竭可能與輸液過多或過快有關。 在心力衰竭並不太重的情況下，出現大量胸水，可能因患者營養差，或有低蛋白血症。而胸水及心包積液本身又使患者的心肺功能進一步受限。利尿劑有助於減輕心臟負擔，但對已經進入漿膜腔的液體作用肯定不大。為了儘快緩解病情，適量抽出胸水本應該是可取的。但是後期醫生的做法顯然有不當之處。按常規，一次抽出胸水不宜超過 500 ml ，對年老體弱、體重僅 40 kg 、胸腔容量很小的患者，更應非常謹慎。

一般來講，老年患者由於存在多種疾病，有的器官雖無臨床可見的問題，但實際上處於臨界狀態。任何一點誘因都可能「打破平衡」，使潛在的問題突然顯露。該患者3 天內抽液1600 ml，已佔患者體重的4%，約相當於其全身循環血量的40%，可想對機體內環境的影響會有多麼巨大。在幾次抽液後，心肺功能雖有改善，卻出現昏睡等問題，原因不十分明確，但肯定是多方面的，可能與水、電解質、酸鹼平衡失調或低蛋白血症有關。

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