全國臨床安全用藥監測網：阿托伐他汀、美托洛爾、二甲雙胍、氨氯地平、氯吡格雷常發生用藥錯誤

藥物不良反應、用藥錯誤和藥品質量缺陷，是患者用藥面對的三大風險。

發達國家醫療失誤中用藥錯誤佔18.3%。僅在美國，用藥錯誤每天至少造成1人死亡。那麼中國情況又如何？

近日，首份全國臨床安全用藥監測網臨床安全用藥年度報告（2018）給出了答案。

這份報告由合理用藥國際網路中國中心組臨床安全用藥組聯合中國藥理學會葯源性疾病學專業委員會聯合發布。

2018年用藥錯誤較2017年增長12.03%

報告顯示，全國臨床安全用藥監測網自2012年9月上線到2018年年底，共收到用藥錯誤40873例。

其中2018年收到的用藥錯誤最多達11761例，較2017年增長了12.03%。

用藥錯誤內容上升幅度最高的是給葯途徑

用藥錯誤內容包括6項：品種（適應證、品種、禁忌證和劑型）、用法（給葯途徑、順序、漏給葯、給葯技術和重複給葯）、用量（數量、規格、用量、給葯頻次、給葯時間和療程）、相互作用（溶媒、配伍、相互作用）、患者身份和其他。

涉及藥品排在前10位的依次為：0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、阿托伐他汀、美托洛爾、二甲雙胍、氨氯地平、氯吡格雷、注射用頭孢呋辛、阿司匹林，佔用葯錯誤總例數的16.03%。

其中阿托伐他汀、美托洛爾錯誤主要為品種、數量和重複給葯。

二甲雙胍為品種、數量和給葯頻次。

氨氯地平為品種、數量和相互作用。

氯吡格雷為品種、相互作用和重複給葯。

阿司匹林為品種、數量和用量。

2018年較2017年，用藥錯誤內容佔比上升幅度前3位者為給葯途徑、其他和適應證，升幅分別為2.25%、1.95%和1.41%。

其中給葯途徑錯誤前十位中包括的心血管藥物如下：

硝酸甘油片（11例）：舌下含服誤為口服或口含；

注射用鹽酸氨溴索（10例）：靜脈注射誤為霧化吸入；

前列地爾注射液（10例）：靜脈注射或入小壺誤為大容量靜脈滴注；

鹽酸嗎啡注射液（10例）：皮下注射誤為肌內注射、皮試或其他。

此外，2018年用藥錯誤所涉及的形式音似藥品中前5位包含的心血管相關藥物如下：

鹽酸二甲雙胍：腸溶片與普通片相混，與同一廠家的福辛普利鈉片或纈沙坦膠囊等相混）；

厄貝沙坦片：主要與厄貝沙坦氫氯噻嗪片及不同廠家品種相混；

阿托伐他汀鈣片：主要是立普妥與同一廠家的苯磺酸氨氯地平片絡活喜、氨氯地平阿托伐他汀片多達一、甲磺酸多沙唑嗪緩釋片可多華和阿奇黴素等相混；

氯吡格雷：不同廠家產品相混，如泰嘉與波立維。

嚴重用藥錯誤前三位：萬古黴素、頭孢哌酮舒巴坦和甲氨蝶呤片

據悉，用藥錯誤分A~I級9級，其中A級為第一層級（錯誤隱患），B~D為第二層級（發生錯誤，但未造成傷害），E~H級為第三層級（發生錯誤且造成傷害），I級為第四層級（發生錯誤並致死）。三、四層級屬於嚴重用藥錯誤。

2018年11761例份報告中，嚴重用藥錯誤共107例，佔0.91%，均為第三層級；B級比例最高為80.09%，其次是C級。

嚴重用藥錯誤所涉及的藥品排在前3位的是鹽酸萬古黴素（6例）、頭孢哌酮舒巴坦（6例）和甲氨蝶呤片（4例）：

鹽酸萬古黴素：2例由於靜脈滴注速度過快，1例還出現血壓急劇下降；2例由於藥物稀釋不足、濃度過高，分別出現皮膚髮紅和皮疹；2例由於合併腎功能不全但為按腎功能狀況調葯，出現血葯濃度過高、白細胞減少和急性腎衰竭。

頭孢哌酮舒巴坦：均發生於合併肝腎功能損傷者。頭孢哌酮經膽汁排泄，肝損傷者應選擇肝功能影響小的其他抗菌藥物；舒巴坦經腎排泄，腎損傷者需調劑量。

甲氨蝶呤片：3例為患者理解錯誤（每周1次誤作每日1次）；1例為醫生開錯處方（每周1次誤開為每日1次）。

74.92%的用藥錯誤由藥師發現

報告指出，導致錯誤的主要因素為培訓不足、知識欠缺，個別為疲勞、馬虎或計算機操作錯誤。

2018年，11761例用藥錯誤按發現人次共12182例次，其中74.92%由藥師發現，醫生和護士分別為7.63%和9.01%。

與2017年相比，2018年患者及家屬發現錯誤佔比升高4.19%，為8.28%。

知識欠缺為首要引發錯誤因素

引發用藥錯誤的因素排在前5位的是知識缺乏（24.18%）、疲勞（14.61%）、形式音似藥品（12.61%）、培訓不足（12.49%）和技術不熟練（9.28%）。

這5項因素引起共10945例次（73.17%）的用藥錯誤。

來源：張青霞, 王亞崴, 李曉玲, 等. 全國臨床安全用藥監測網臨床安全用藥年度報告（2018）. 藥物不良反應雜誌, 2019, 21: 2-8.

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