手術途中病人突然醒了，更可怕的是誰都沒發現

繪圖：Andrea Ucini/Mosaic

現有證據表明，每 20 個患者中就有 1 個可能在全身麻醉中意外蘇醒。絕大多數人過後不會記得這段經歷，但少數人會清楚地記得那種恐怖的體驗，形成創傷記憶。麻醉在現代醫學中扮演著重要角色，研究人員還在努力探索其中機制，從而為患者帶來更好的醫療體驗。

撰文 | David Robson

編譯 | 宋坤

編輯 | 戚譯引

哪怕一件很小很小的事情，也能觸發唐娜·彭納（Donna Penner） 對十多年前一次手術的創傷性記憶。她極度害怕被關在車裡，即使是衣服穿得不對勁也會加劇她的焦慮。「我的脖子上不能有任何緊的東西，因為這使我感到窒息，」唐娜說道。

唐娜今年 55 歲。45 歲生日前，因為嚴重的月經過多和痛經問題，她的家庭醫生建議通過探索性手術來尋找原因。

那本應該是一個常規手術，但是由於一些未知的原因，全身麻醉失效了。

醫生剛剛切開腹部時，唐娜蘇醒了。而且，由於麻醉藥物使她的身體仍處於麻痹狀態，她無法發出任何信號來告訴醫生。她只能僵硬而無助地躺在手術台上，讓外科醫生探究她的身體，體驗著無法言說的痛苦。「我想，『完了，我就要這樣死在手術台上了；我的家人永遠不會知道我最後幾個小時經歷了什麼，根本沒有人注意到我的狀況。』」

這種揮之不去的心理創傷一觸即發，並仍然令她 「每天晚上做兩三個噩夢」。她已經請了病假，從而喪失了獨立性。她覺得自己永遠無法從十多年前的陰影中走出來，「這是一種終身監禁」。

多年來，術中知曉（anaesthesia awareness）一直籠罩在神秘之中。雖然像唐娜的這種極端經歷非常少見，但目前證據表明大約 5% 的患者可能在手術台上醒過來——也有可能更多。

多虧了藥物的遺忘效果，這些人中的大多數無法回憶起這段經歷的任何細節；但我們是否應該關注這件事情，這既是一個實際問題，也是一個哲學問題。

「我什麼都做不了」

通過一段很長的電話採訪，唐娜在加拿大曼尼托巴省阿爾托納鎮（Altona）家中講述了她的經歷。

她說，她在手術的預備階段就感到焦慮，但是她之前做過全身麻醉，並沒有出現嚴重的問題。她被推入手術室，放到手術台上，接受了第一次麻醉。她很快就迷迷糊糊地睡著了，想著「開始了」。

當她醒來時，她能聽到護士們在手術台旁忙碌的聲音，並感覺到有人在她的腹部上擦拭——但是她以為手術已經結束了，他們只是在清理。「我還在想，』天哪，你無緣無故就這麼焦慮』。」直到聽到外科醫生問護士拿手術刀時，她突然明白了真相：手術並沒有結束，它甚至還沒開始。

接下來，她感覺到刀刃抵住了她的腹部，這是外科醫生在劃開第一個切口，產生了極大的疼痛。她嘗試著坐起來說話——但是由於神經肌肉阻滯劑的作用，她的身體卻是麻痹的。「我感到如此……如此的無力。我什麼都做不了。我不能動，不能尖叫，不能睜開眼睛，」她說，「我試圖哭泣，只是為了讓眼淚順著我的臉頰流下來，讓他們能夠注意到出事了。但是我無法流淚。」

這種挫敗感是巨大的。「感覺就像有人坐在我身上，緊緊地壓著我，而我就是什麼都做不了。」

最終，她試圖將所有的注意力集中在移動一隻腳上，她可以輕輕晃動那隻腳。當一個護士將手放在她的腳上時，她感覺到難以置信的解脫。然而，在她再次晃動那隻腳之前，護士已經鬆開了手。她總共嘗試了三次，但是每一次的結果都是一樣的。「我非常沮喪，因為我知道那是我唯一的交流方式，但卻沒有用。」

唐娜的痛苦本應該在醫生完成手術的時候停止。但隨著神經肌肉阻滯劑開始失效，她開始把舌頭在插入喉嚨的管子周圍活動；她想，這是一種向醫務人員示意她清醒的方法。不幸的是，醫務人員誤解了她想要溝通的嘗試，並過早地撤回了管子，而此時麻醉劑還未失效到足以讓她的肺獨立工作。「就這樣，我躺在手術台上，他拿走了我的生命支撐，我的氧氣，我無法呼吸，」唐娜說道。她認為她就要死了。

這時，她產生了一種靈魂出竅的感覺，並感到手術室開始變得遙遠。作為一個堅定的基督教徒，她說那一刻她覺得是上帝和自己在一起。直到醫務人員恢復了氧氣供應後，她才感覺被拉回了手術室，清醒過來，哭了。

那種痛苦和恐懼，以及徹底的無助感仍然持續到今天——精神創傷使她被迫休病假，從而離開了工作崗位。這意味著她失去了獨立和自信，放棄了她與丈夫建立的許多希望和夢想。「我只能待在家裡，看著所有的鄰居早上匆忙離開家門，跳上車，出發去上班，這太艱難了。我做不到。」

繪圖：Andrea Ucini/Mosaic

被「偷走」的時間

麻醉是醫學的奇蹟。研究人員還在努力探索麻醉的原理，以及麻醉失效時的情形，希望在降低術中知曉的風險方面取得進展。並且，隨著對麻醉狀態的進一步了解，我們甚至可以使殘餘意識為我們所利用——以醫療催眠的形式。

麻醉醫師可以使用各種各樣的止痛藥和使意識模糊的藥物，具體的選擇取決於手術操作和病人的特定需求。通常，麻醉的目的不是使人喪失意識，而只是消除身體特定部位的知覺，這稱為局部麻醉。你也可能會被給予鎮定劑，它會使你進入一種昏昏欲睡的放鬆狀態，但是不會完全消除你的意識。

相比之下，全身麻醉的目的是創造一種無反應的藥物誘導昏迷或者是受控制的無意識，這種狀態比睡眠更深，更脫離現實，人們對這期間的經歷無任何記憶。正如威斯康星大學麥迪遜分校的麻醉醫師羅伯特·桑德斯（Robert Sanders）所說的那樣：「我們顯然是從這個人的經歷中消除了這段時間。」

我們仍然無法確切了解為什麼麻醉劑會使人意識模糊，但科學家認為它們與大腦中的多種化學物質（即神經遞質）發生了相互作用。這些化學物質可以加強或減弱神經元的活動，尤其是參與大腦不同區域之間的廣泛聯繫。

「麻醉劑很有可能阻礙了信息的向上傳遞，」桑德斯說。身體信號無法向上傳遞時，意識就會暫時解體，變成一塊白屏，無法處理或者響應身體的信號。

當然，在臨床上有很多複雜的因素需要考慮。麻醉醫師可能會選擇一種藥物來引起暫時昏迷，再用另一種藥物來維持昏迷狀態。他們還要考慮很多因素來決定用藥劑量，例如病人的年齡和體重、是否抽煙或者服藥、疾病性質等等。

許多手術也使用神經肌肉阻滯劑。例如，在英國實施的全身麻醉中將近一半會同時使用神經肌肉阻滯劑。這些藥物使身體暫時麻痹，防止其發生痙攣和反射來干擾手術，並且不需要將麻醉劑的劑量提高到危險的水平。

神經肌肉阻滯劑還可以讓氣管插管術更輕鬆。氣管插管可以使氣道保持暢通，同時提供氧氣和藥物，並防止胃酸進入肺部。如果麻痹劑也阻止了隔肌和腹腔肌肉的運動，則必須使用呼吸機來輔助病人呼吸。

這一切使得麻醉既是科學，也是藝術。在絕大多數的情況下，麻醉的效果非常好。如今全世界的麻醉醫師每年都會使數百萬人陷入昏迷，然後安全地讓他們蘇醒。這不僅僅是為了減少病人的直接痛苦；如果沒有良好的全身麻醉，許多最具侵入性、卻能拯救生命的手術將完全不可能實施。

但是，和任何醫療手術一樣，麻醉也存在複雜因素。一些人可能天生擁有較高的麻醉閾值，這意味著藥物不足以把他們的大腦活動降低至意識模糊。在大出血損傷等特殊情況下，麻醉師還可能被迫使用較低劑量的麻醉劑來保證患者的安全。另一個可能的難點在於計算不同藥物的有效作用時間，以保證所謂的誘導劑量（使你入睡）不會在維持劑量（以維持無意識）作用之前失效 。

某些情況下，你可以在外科醫生拿起手術刀之前，通過抬起或放下你的四肢甚至說話來告訴他們麻醉劑沒有效果。但是，如果你同時被使用了神經肌肉阻滯劑，那麼這些就不可能了。不幸的是，一小部分人可能在手術的部分或全部時間內都清醒地躺著，卻沒有任何辦法表達他們的困境。

不記得不代表未發生

世界各地的許多項目都試圖記錄像唐娜這樣的經歷，其中一些最詳細的分析來自華盛頓大學的術中知曉登記處。該項目成立於 2007 年，已經搜集了 340 多份報告，大多來自於北美。儘管這些報告是保密的，其中一些細節已經出版，讀起來很有啟發意義。

幾乎所有參與登記的病人都說，他們在全身麻醉的情況下聽到了說話聲或其他聲音。（手術期間病人的眼睛通常是閉著的，所以視覺體驗相對不太常見。）

「我聽出了音樂的類型，還試圖揣摩外科醫生為何選擇這種音樂，」一位病人告訴登記處。而另一位報告：「我聽到周圍有一些聲音。他們似乎很恐慌。我聽到他們說我沒救了。」

正如你所料，絕大多數報道中還包含疼痛報告，比例超過 70%。一個人寫道：「我感覺到四個切口有刺痛和燒灼感，像一把鋒利的刀子在切割手指一樣。然後是灼熱和無法忍受的痛苦。

「我能清楚地記得手術中的兩部分，」一個病人寫道，手術中他的股骨上打了一個很大的洞，「我聽到鑽孔聲，感到了疼痛，感覺振動一直向上傳到了我的臀部。接下來是我的腿被移動和敲『釘子』的砰砰聲。」他說，那種疼痛感「簡直無法想像」。

然而，許多人發現最令人痛苦的是肌肉阻滯劑的麻痹效果。首先，它會讓你感覺自己並沒有在呼吸——一個病人稱這種感覺 「可怕到難以忍受」。其次，它會造成一種無助感。另一個病人寫道：「我在頭腦里尖叫，喊著各種各樣的話，比如『他們不知道我醒了，我得睜開眼睛示意他們』。」

更糟糕的是，由於不知道為什麼自己清醒了但無法動彈，所有的這些恐慌會被進一步放大。「他們沒法理解為什麼會發生這樣的事情。」華盛頓大學的克里斯托弗·肯特（Christopher Kent）說道，他是那篇病例報告的共同作者。他說，這會導致許多病人開始害怕自己將要死去。「這是最糟糕的麻醉經歷。」

術中知曉究竟有多常見，這取決於評估的方法，不同方法得出的評估結果不同。不過從依賴於病人報告的評估來看，這種情況的發生非常罕見。

最大最徹底的調查之一是由英國和愛爾蘭的兩個麻醉醫師協會開展的第五次國家審計項目，在這次調查中英國和愛爾蘭的每一個公立醫院都要報告其一年內發生的所有術中知曉事件。2014 年發表的結果發現，麻醉覺醒的總體發生率是 1/19000。如果麻醉劑包括麻痹藥物，那麼這個值會更高，大約是1/8000。這是意料之中的，麻痹藥物的添加阻止了病人在為時已晚之前提醒麻醉醫師有問題。

這麼低的數字是一個令人欣慰的消息。正如當時媒體報道的那樣，你在手術期間死亡的可能性比醒來更大，這證實了許多醫生的猜想，他們認為術中知曉風險非常小。

不幸的是，這些數字很可能被低估了。首先，國家審計項目依賴於病人自己直接向醫院提交的報告——但是許多病人可能會覺得不能或不願意提及這段經歷，他們寧願將它拋諸腦後。

藥物自身的失憶效果也需要考慮。「麻醉藥物干擾了你編碼記憶的能力，」倫敦聖·喬治醫院的住院醫生彼得·歐多爾說，「消除記憶所需的劑量低於消除意識的劑量。因此在意識消失之前，人的記憶力已經徹底消失。」所以，事實上可能有更多的人在手術中恢復了意識，只是他們過後不記得而已。

為了研究這一現象，研究人員使用了所謂的前臂孤立技術（isolated forearm technique）。在誘導麻醉期間，醫務人員在病人的前臂上綁一個止血帶，以延緩神經肌肉藥物通過手臂。這允許病人在進入麻醉後短時間內還能夠活動手掌，因此醫務人員可以要求他們通過攥拳來回答兩個問題：你是否有意識；如果有，有沒有感覺到任何疼痛。

威斯康星大學麥迪遜分校的羅伯特·桑德斯近期與英國、歐洲和紐西蘭的六個醫院的同事合作進行了迄今為止對此類現象的最大規模的研究。在所研究的 260 個病人中，4.6% 的病人對試驗中的第一個有關意識的問題作出了回應。

這是比國家審計項目中記錄的病人記憶的意識事件發生頻率高出了數百倍。通過握拳作出回應的病人中有大約十分之四，也即整個研究組中 1.9% 的病人，還在實驗的第二個問題中表示感到疼痛。

這個結果引發了一些道德上的困惑。「每當我和實習醫生談到這個話題，我都會提到它的哲學成分，」 桑德斯說道，「如果病人不記得，那這還是一個問題嗎？」

桑德斯表示，沒有證據表明那些在孤立前臂實驗中作出反應，但後來又未能記得這些經歷的病人，會繼續發展出像唐娜一樣的創傷性應激障礙或其他心理問題。如果沒有這些長期影響，你可能會得出結論：手術中暫時恢復了意識是不幸的，但也不必驚慌。

然而這項研究仍然使桑德斯感到不安，他說：「我的觀點是，病人（在手術中）應該保持毫無意識，而且作為一個想要了解術中知曉發生機制的研究人員，也作為一個希望能夠提供高質量護理並達到病人預期的臨床醫生，我們有責任了解這種平衡，並弄清楚術中知曉真正的發生率和影響因素，了解它是否會對病人造成影響，並尋找避免這種情況的方法。」

繪圖：Andrea Ucini/Mosaic

常常幫助，總是安慰

鑒於大多數病人經歷全身麻醉後安然無恙，未出現創傷性記憶，對麻醉覺醒的報道有可能會引起病人不必要的術前焦慮，包括本文在內。

在最壞的情況下，這些恐慌甚至可能會阻止一些病人接受必要的醫療程序。當然，桑德斯等麻醉醫師已經強調產生清晰記憶的風險很小，但是如果你感到焦慮，你應該將你的擔心告訴醫務人員。

至於是否要讓這一現象更加廣為人知，還存在很大的爭議。例如，華盛頓大學註冊處的報告顯示，由於對所經歷的體驗缺乏了解，一些患者的痛苦會被放大。他們認為恢復意識是自己即將死去的標誌。如果他們事先知道風險，這種恐慌也許有可能會被緩解。

更好地理解術中知曉，或許能幫助醫務人員學會應對經歷過這種精神創傷的病人。包括唐娜在內的許多病人感覺到，他們的報告被醫療人員誤解或直接忽視了。

華盛頓登記處發現，那些報告了術中知曉的病人中，有 75% 的人對醫院的回應不滿意，51% 的人說麻醉醫師和外科醫生都沒有對他們的經歷表示同情。總體上，只有 10% 的人收到了道歉，只有 15% 的人被轉介進行諮詢，來幫助他們應對精神創傷。

唐娜說她所在醫院的許多醫務人員似乎對她的精神創傷感到十分困惑。當她恢復知覺後，她試圖向護士們解釋她剛才經歷了什麼，但是他們只是默默地站著。她說：「我將永遠不會忘記他們的表情——他們似乎很震驚。」她把這歸結於對這一現象缺乏相應的教育和了解，「他們不知道如何處理這種情況」。

唐娜在創傷後的幾年裡變得更加堅強，她現在正試圖糾正這個問題，與加拿大的大學合作來教育醫生了解術中知曉的風險，以及對待病人的最佳方法。

儘管可以使用前臂孤立技術來尋找確保病人處於無意識狀態的最佳程序，但醫學界的最終目的是防止創傷經歷的發生。「可能存在特定藥物的組合，能夠產生正確的麻醉混合物，來使人與外部的感官世界更好地隔離，」桑德勒說。

隨著我們對麻醉狀態的理解加深，我們甚至有望使得手術過程中的這種初步的無意識反應為我們所利用。臨床對照試驗發現，某些特定形式的醫療催眠被發現可以對病人的體驗產生真正的影響——而麻醉狀態是一個將其付諸實踐的最佳時間。

儘管當病人處於全身麻醉的狀態時，大腦中信號的廣泛傳播似乎受到了阻礙，但是有證據表明某些區域仍有反應，包括聽覺皮層，這表明醫務人員也許能夠在病人無意識的情況下向其傳達建議或者鼓勵，以減輕他們術後的痛苦。

對這種可能性的研究很少，但是德國耶拿大學醫院的珍妮·羅森達爾（Jenny Rosendahl）和同事們嘗試收集現有的所有證據。他們的元分析顯示，這種做法對患者術後噁心和嘔吐的程度帶來了微小卻顯著的改善，而且術後的嗎啡使用量也有所減少。

顯然，沒有人建議你故意讓病人保持完全清醒，但也許有朝一日，更多的麻醉醫師能夠將大腦吸收信息的能力運用在手術台上。我們在神秘的意識模糊期間聽到的話能夠對術後康復有持續的影響，這是一個振奮人心的想法。

https://mosaicscience.com/story/anaesthesia-anesthesia-awake-awareness-surgery-operation-or-paralysed/

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