【個案精講】慢性下背痛病例分析

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患者基本資料

患者，女，29歲，右側下背痛5年之久，主訴久坐或久站偶爾會感覺右側腰臀到大腿酸痛，無法確定何種動作會加重或緩解癥狀。有滑雪跌倒記錄，以往影像檢查未發現結構上問題。患者工作以辦公室工作為主，需要久坐。希望獲得居家運動與自我康復建議。

檢查與測試

1.觀察

姿勢評估，站立位發現患者腰部右側前屈弧度比左側大，切向左側偏移。坐位時，髖關節屈曲不足，右側臀部較左側向前，所以骨盆呈後傾狀態。

2.觸診

右側腰方肌肌張力較高，右側腰方肌、骶髂關節、梨狀肌以及大轉子有壓痛，且右側髂骨較左側高。

3.疼痛狀態

疼痛主要在右側腰臀部，有時回到右側大腿外側，疼痛指數為7/10（VAS）,疼痛為間歇性，久坐或久站超過一小時會誘發或加劇疼痛，有時改變姿勢或站起來走一會可緩解。

4.動作測試

患者在脊柱前屈、向右旋轉和向左側區到底都有疼痛產生。若做重複的前屈，則疼痛會減輕，造成此現象可能因腰部肌肉的緊張，牽拉降低了肌肉的緊張，使得疼痛減輕。

5.柔韌性

右側腰方肌、兩側股四頭肌、梨狀肌和髂脛束呈現柔韌性不足。髖關節活動度正常，但右側的終末感覺彈性較差，給與過渡壓力不會引起疼痛。

6.肌力及肌耐力

MMT結果為右側大腿外展肌力比左側略差（右/左：4/5）,做重複的大腿外展時，肌耐力右邊比左邊差。

7.神經測試：無異常

8.特殊測試

直腿抬高測試（SLRT）陰性

4字試驗陰性（patrick test）陰性

單腳站立測試（One Leg Standing Test）陰性

說明無骶髂關節方面的問題

9.功能性活動

患者久坐或久站會引起疼痛，進而影響到工作、交通和娛樂。患者工作需要長時間坐在辦公室里，搭乘長途交通工具不耐久坐，影響出遊意願。Oswestry功能障礙指數（ODI）12分（24%），屬於輕度失能。

10.環境與個人因素

患者辦公室為較標準辦公室，椅子高度可調整。患者教育程度碩士，未婚，工作忙碌，沒有運動健身習慣，但願意接受運動建議，並可配合進行居家運動康復。

圖1：Oswestry功能障礙指數（ODI）（因排版需要不完整）

小結

1.根據評估與測試發現患者的慢性下背痛主因：右側下背姿勢不良引起的肌肉及軟組織疼痛。

2.尚未有關節病變及神經問題。

3.右側腰椎前突弧度過大，肋骨上升，使得豎脊肌與腰方肌長時間處於緊繃狀態，導致肌肉酸疼，這可能是髖關節柔韌性不足使得腰椎必須代償所致。

4.髖關節柔韌性不足的原因，可能來源於滑雪跌倒病史，其髖周軟組受損導致的伸展性下降。

診斷

髖部與大腿拉傷（hip and thigh sprain）（陳舊）；

姿態損傷（impaired posture）；

下背痛伴隨動作協調障礙（chronic low back pain with movement coordination impairments）。

ICF框架及分析

介入策略建議與目標

美國物理治療協會(APTA,American Physical Therapy Association)的下背痛介入策略建議

1.神經肌肉再教育；

2.要不動態穩定控制；

3.徒手或韻達治療改善活動度不足區域的治療或活動；

4.改善腰椎骨盆區域的肌力和肌耐力不足；

5.疼痛處理策略。

短期目標（3個周）

1.增加右側髖關節柔韌性，使能維持較對稱的姿勢；

2.疼痛分數由7分降到5分以下；

3.在不增加疼痛的情況下，可維持1-2小時的坐姿。

長期目標（3個月）

1.髖關節柔韌性正常；

2. 疼痛分數降3分以下；

3.可維持超過3個小時坐姿。

康復方案

1.超短波：80-100mA，15-20分鐘，中頻電:腰背止疼處方，15-20分鐘。

2.髖區肌肉牽伸：髂脛束、腰方肌、股四頭肌、梨狀肌。每塊肌有效牽拉須持續10秒以上，重複5-10次，每天一次。

3.姿勢訓練：

包含脊柱、骨盆的姿勢，以肌肉用力少，關節負載輕為標準。

先由坐位開始，指導患者找到正常的脊柱位置，並且維持住；前後動骨盆，了解骨盆前後的運動範圍，最後讓身體重量調整在兩側坐骨上（如果骨盆過度前傾重量偏向恥骨，如果過度後傾重量偏向尾骨），使患者有從頸椎到尾椎都覺得拉直，足部注意足跟負重而非腳前掌。(叮囑患者注意日常坐姿，每天利用工作空閑進行)

4.核心肌群訓練

a.收小腹

b.在不穩定面上做動作

c.誘發核心肌收縮：用彈力帶從後往前圍繞患者腰部（髂棘上方一點），彈力帶向前拉，誘發腹橫肌收縮用力維持姿勢穩定；只拉單側造成腰椎旋轉，誘發背部深層肌肉需用力維持姿勢。

d.站姿下動態重心轉移核心控制訓練（如圖4所示，不要有身體旋轉和前後傾的代償）

5.下肢肌力和肌耐力訓練

a.結合骨盆帶（pelvic girdle）的雙橋運動（bridging exercise）（骨盆帶採用力量較大的彈力帶，力量選擇可採用12-15RM，即患者可做12-15次重複為限度，可讓患者做8-10次/組，一天1-3組）。

b.結合骨盆帶（pelvic girdle）的蛤式運動（clam exercise）運動量同上。

c.站姿下骨盆帶阻力訓練（如圖5）。（下肢肌力訓練依據為Kendall等人發現非特異性下背痛患者其髖關節外展肌群肌力為常人的68%，經過3周強化肌力訓練，肌力增加12%，下背痛減少30%）。

圖2：核心穩定訓練

圖3：核心肌群誘發

圖4：站姿下動態重心轉移核心控制訓練

圖5：站姿下骨盆帶阻力訓練

自測

1.下列哪項不屬於慢性下背痛的常見癥狀？

A.常伴坐骨神經痛

B.疼痛發生在維持姿勢一段時間後

C.可能存在腰椎不穩

D.附近區域有活動度不足

2.慢性非特異性下背痛治療原則，長期效果最顯著的應該是

A.避免引起疼痛的活動

B.脊柱鬆動術

C.仰卧起坐與背肌肌力訓練

D.深層核心穩定控制訓練

KEY:1.A 2.D

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