內分泌治療在甲狀腺癌中的作用

甲狀腺癌的內分泌治療指的是什麼？

• 甲狀腺癌的內分泌治療主要指手術後應用甲狀腺激素進行的甲狀腺激素替代治療和促甲狀腺激素（TSH）抑制治療。

• 甲狀腺激素替代治療（簡稱「替代治療」）：甲狀腺是合成甲狀腺激素的場所；甲狀腺激素是維持身體新陳代謝和各組織器官運轉正常的重要物質（下圖左）。因為甲狀腺癌而做了甲狀腺切除手術的人，因為甲狀腺激素的「合成車間」減少，所以產量下降，造成甲狀腺功能功能減退（下圖右），需要額外補充。

• TSH抑制治療（簡稱「抑制治療」）：垂體分泌的TSH像一把鑰匙，隨血液到達甲狀腺，找到甲狀腺細胞上的「鎖孔」——TSH受體（TSHR），打開了促進甲狀腺激素（T4和T3）合成的過程，同時也能促進甲狀腺細胞生長和甲狀腺球蛋白形成（見下圖）。因為甲狀腺癌而做了甲狀腺切除手術的人，TSH分泌量增加；而分化型甲狀腺癌（DTC，包括乳頭狀甲狀腺癌和濾泡狀甲狀腺癌）的細胞上也有TSHR，遇到血中TSH升高時，癌細胞的生長可能被促進。因此，DTC手術後，服用甲狀腺激素把血中的TSH保持在比較低的水平，就可以避免TSH對DTC癌細胞生長的刺激作用。

用什麼藥物來進行甲狀腺癌術後的內分泌治療？

• 首選的藥物是左甲狀腺素（LT4），商品名叫優甲樂、雷替斯、加衡等。LT4是人工合成的甲狀腺激素，與人體自身甲狀腺合成分泌的T4結構和作用一致，並且也能在體內轉化為T3。因此，LT4雖然被稱為是一種藥物，但實際上它是人體內原本就存在的一種激素。

如何確定術後甲狀腺激素治療的藥物劑量？

• 首先要確定術後的TSH要控制在什麼水平，即TSH目標值。

一些少見的甲狀腺癌，包括甲狀腺髓樣癌和未分化癌，因為癌細胞生長不受TSH的刺激，因此無需將TSH抑制到低水平，甲狀腺激素治療的目的主要是替代人體生理活動所需要的甲狀腺激素，維持正常的甲狀腺功能狀態。這種情況下，TSH的目標值就是試劑檢測的正常範圍（多數試劑盒為0.5~5.0mU/L左右）。

對於DTC而言，為了避免癌細胞在TSH刺激下複發、生長，一般來說不能僅僅滿足於將TSH控制在低於正常範圍上限，而要更低一些，至少在2mU/L以下。如果腫瘤還存有一些容易複發的特徵，即複發風險較高，則要將TSH控制到正常範圍的下限（多數試劑盒為0.5mU/L）、甚至是0.1mIU/L以下。但是，當TSH長期低於正常範圍下限時，可能會導致一些副作用，如心律失常（特別是老年人、有心臟疾病基礎的人）、絕經後婦女骨質流失增加等。所以，確定TSH目標值時，除了考慮DTC的複發風險，還要考慮TSH太低會帶來的副作用風險。

醫生會根據甲狀腺癌的病理類型、定期隨訪中對DTC複發風險的動態評估結果，以及抑制TSH的副作用風險，全面分析，確定術後甲狀腺激素治療的TSH目標值。

• 術後甲狀腺激素治療所需要的藥物劑量，就是能讓TSH持續達到目標值的劑量。手術範圍、年齡、體重、是否合併其他甲狀腺疾病等，都是影響術後甲狀腺激素用藥劑量的因素，所以並非人人都是相同的劑量。另外，起始甲狀腺激素的劑量也是因人而異的，要照顧到年齡、基礎心臟疾病情況等（見下表）。

• 應用甲狀腺激素後，要按照醫生的指導定期複查甲狀腺功能，確定讓TSH能夠持續達到目標值的劑量。

甲狀腺激素怎麼吃可以讓藥效發揮最好？

• LT4每天僅用藥一次，即可以保證血中的藥物濃度，不需要分次口服。

• 研究顯示：同樣劑量的LT4，空腹口服要比餐後口服更好地抑制TSH水平，起到節約藥量的作用。因此，推薦每天晨起空腹時服用LT4，服藥半小時以上後再吃早飯。

• 一些食物和藥物可能干擾LT4的吸收，如牛奶、豆製品和含有鈣、鋁、鐵的製劑等。LT4和這些食物、藥物的服用時間應儘可能間隔4小時以上。

• 堅持規律用藥，不要擅自中斷。

甲狀腺癌術後內分泌治療期間的其他一些注意事項

• 無論因為何種原因到醫院就診時，都要告訴醫生你的甲狀腺激素治療情況。

• 如果有其他疾病也需要治療，治療前要告訴醫生你正在服用甲狀腺激素治療的情況。這是因為治療其他疾病的藥物可能對甲狀腺激素的作用產生干擾，可能需要調整甲狀腺功能的複查計劃。

• 如果新出現某些不舒服的癥狀，要儘快就診，聽從醫生的指導。

• 計劃懷孕和發現懷孕時，要立即就診，聽從醫生的指導。

• 懷孕和產後哺乳階段，不要擅自停用甲狀腺激素，必須聽從醫生的指導。左甲狀腺素可以用於懷孕和哺乳女性。

• 更換不同牌子的左甲狀腺素（如優甲樂換為雷替斯）後，即使服用與換藥前同樣的劑量，更換後4-6周也要複查。

參考文獻：

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作者：關海霞 中國醫科大學第一附屬醫院內分泌科

審稿人：武曉泓 江蘇省人民醫院內分泌科

本期編輯：一葉扁舟

注：圖片來自網路

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