治療內傷雜病需重視脾胃

閻艷麗是河北醫科大學中醫學院教授，碩士研究生導師，從事臨床工作長達40年之久，是集經方時方於一身的大家。筆者有幸跟師學習，發現閻艷麗在臨床過程中對一些慢性消耗性疾病、慢性乙型肝炎、久咳或者虛勞喘嗽等病療效顯著，其關鍵往往不離脾胃。這類疾病證狀多錯綜複雜，發展過程中氣、血、陰、陽都有虧損。所以單純補氣、補血、補陰、補陽等方法都難以奏效，從調補脾胃重建中氣入手方可療效顯著。由此可見，在陰陽氣血俱損的情況下調補脾土乃為良策。《素問·六節藏象論》曰：「五味入口，藏於腸胃，味有所藏，以養五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生。」閻艷麗從《內經》中反覆體會，並結合曆代醫家的經驗，總結出了自己獨特的脾胃思想。

扶脾陽，益脾陰

理論來源

《靈樞·終始》有云：「陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者，可將以甘葯，不可飲以至劑。」從中可以體會到陰陽不能捨去其一而考慮，所以脾陰虛不會單獨出現。閻艷麗在反覆臨床中漸漸體會到脾陰虧多伴有脾氣虛。先損脾陽，陽損及陰也，或胃陰受損波及脾陰，陰不足陽無以附，呈現脾陰與脾氣俱虛的癥狀。《內經》云：「今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉」「足太陰者三陰也，其脈貫胃屬脾絡嗌」「藏腑各因其經而受氣於陽明，故為胃行其津液。」由此可見脾陽、脾陰與胃陰是一個不可分開的整體。

用藥規律

「土爰稼穡，稼穡作甘」，乃土本無味借稼穡以為味也。張錫純認為：「夫無味是淡，凡味淡者，皆可入脾胃。」淡味之品其性平，其氣最為緩和，且淡可統領無味並為中和，以中和之性最合脾胃，朱丹溪有云：「淡屬自然沖和之味，有食人補陰之功」，《內經》云：「精不足者，補之以味」，此味當乃淡味也，惟恬淡之味乃能補精。閻艷麗臨證多選用山藥、薏米、石斛、麥冬、天花粉等甘淡之品來養脾陰。《神農本草經》記載葛根可以「起陰氣」。閻艷麗善用甘草引經，乃其得中和之性，潤補之功，最合脾胃之性，故將甘草作為引經葯。同時結合酸甘化陰、益氣養陰、清熱生津等方法保護脾胃陰液。《素問·至真要大論》指出：「濕淫於內，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。」淡可滲濕，脾最惡濕。朱丹溪云：「淡有醒脾開胃，清腸潤虛之功。」

若濕困中焦、邪水盛者用甘淡則祛濕不傷陰，且滋脾陰。若無邪水之患，常人用亦不會傷陰。閻艷麗認為：「內傷雜病，一者重視氣機，二者重視脾胃。」

病案分析

曹某，男，51歲。西醫診斷：肝硬化腹水。肝功能異常：總蛋白48.02g/L（60―80），球蛋白29.5g/L（20―30），穀草轉氨酶59u/L（8―50），白蛋白20.4g/L（35―55），谷丙轉氨酶22u/L（5―50），白球比0.69（1.5-2.5）

主訴：白睛發黃，納可，眼部易模糊乾澀，情緒尚可，無腸鳴音，雙下肢指凹性水腫，喜卧，休息後自覺輕快，口乾，無噯氣，飯後腹部脹滿，動則汗出尤甚，腰疼，大便日行一次，欠暢，小便發黃。舌：舌偏紅，舌苔薄白而略少且分布不均，中部裂紋，舌下絡脈瘀紫。脈：左弦滑按之乏力，右脈緩。

中醫診斷：鼓脹。

辨證：肝脾腎氣陰兩虛為主，兼有肝經濕熱，血瘀水停。

治法：益氣養陰，清利濕熱，化瘀行水。

處方：生山藥30克，炒白朮20克，黃精18克，鬱金10克，制鱉甲15克（先煎），生牡蠣30克（先煎），女貞子15克，枸杞子15克，茵陳15克，梔子10克，雞血藤15克，炒谷芽15克，炒麥芽15克，垂盆草20克，大腹皮15克，生甘草6克，桑寄生15克，川楝子10克，木香10克。

閻艷麗謹守《金匱要略》：「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」之法，並以此為基礎方，微作調整。患者在三個月服藥期間身體素質得到了極大的改善，胃氣逐漸恢復，舌苔薄白，裂紋有改善，精神飽滿，飲食和大便逐漸正常。肝功能檢查報告顯示：總蛋白60.20g/L（60―80），球蛋白28.8g/L（20―30），穀草轉氨酶49u/L（8―50），白蛋白24.4g/L（35―55），谷丙轉氨酶22u/L（5―50），白球比0.84（1.5-2.5）。除白蛋白以及白球比略低以外，其餘皆正常。

病人診斷為鼓脹，通過舌診判斷此病人正氣虧損，故首先以大量炒白朮、生山藥為君葯扶脾陽益脾陰，配伍黃精等扶助正氣。閻艷麗認為生山藥乃補脾陰之良藥。張錫純云：「山藥汁漿液多，擅長滋臟腑之陰，即以灌周身之液。」並且「山藥滋胃陰，胃汁充足，自能納食」，故此葯乃脾胃陰液並調之良藥。炒白朮乃補脾陽之良藥。「白朮健脾陽，脾土健壯，自能助胃。」二者一陰一陽，二者相伍，一滋陰，一助陽，陰陽協調，相互促進，補而不膩，溫而不燥，溫補脾胃、健脾滋陰。黃精乃扶正氣的良藥，氣陰兩虛者用之屢得奇效。用炒谷芽、炒麥芽助脾胃的運化，一歸脾一歸胃。並配伍行氣葯，如木香、陳皮、法半夏、萊菔子、砂仁等取香砂六君子之意，使氣機暢達，並且補而不滯。若胃脘部或臍周伴有疼痛，則多配伍元胡、白芷、川楝子取金鈴子散之意，故其止痛效果甚好。閻艷麗經常強調：「一定要體會臟腑的氣機變化，要順應肝的特性。」所以用茵陳、梔子取茵陳蒿湯之意來清除濕熱。閻艷麗研究發現此方對降低膽紅素療效甚好。並且對於茵陳與川楝子的使用常借鑒張錫純的用法「茵陳得少陽生髮之氣，與肝木同氣相求，泄肝熱兼調肝鬱，實將順肝木之性。川楝子善引肝氣下達，又能折其反動力」，由此可見其妙處所在。伴有下肢水腫者多用大腹皮，並配伍澤瀉湯祛水消腫。鱉甲、牡蠣者，多用之滋陰，軟堅，補陰血。因肝體陰而用陽，以血為基礎。《金匱要略》云：「血不利則為水」，故配伍補血活血之葯，如雞血藤、茜草等。《醫學衷中參西錄·自序·例言》曰：「虛損之病，或多或少損及脾胃，脾胃者，坤土也，主中央，化生氣血以灌溉四旁。」

調脾胃，理氣機

理論來源

脾以升為健，胃以降為和，調理脾胃當順應其生理功能特性。若中州虛弱，斡旋失職，胃中水谷不能消化，單純投以補藥，易壅滯氣機，有礙運化，精微不能布散，而見中滿腹脹、食欲不振、噁心嘔吐、大便不通等。閻艷麗認為，此當消補並用，使補中有散。

《內經》曰：「升降息則氣立孤危。」脾胃同居中焦，為氣機升降之樞，當升不升，該降不降，皆為病態。又曰：「清氣在下，則生飱泄，濁氣在上，則生月真 脹。」所謂「在下之氣不可一刻而不升，在上之氣不可一刻而不降」，故治療脾胃病時，閻艷麗屢屢從調理脾胃氣機入手，或升脾氣，或降胃氣，或升降並用。

用藥規律

基礎底方：閻艷麗用四逆散重點多在肝，用柴胡解郁行氣，和暢氣機透達郁陽，枳實降胃導滯，行氣散結，二者一升一降，舒達樞機，透達陽氣；芍藥和營柔肝，甘草緩急和中，二者一柔一緩，協調肝脾。四味相伍，使邪去郁開，氣血調暢，清陽得升則腹痛、瀉利後重自除。枳實形圓臭香，可以通胃絡；芍藥疏泄經絡之血脈，甘草調中。

以小柴胡湯為基礎方，閻艷麗著重肝脾同治，升脾氣、降胃氣升降並用時，往往不離肝膽。以柴胡、法半夏、黃芩為基，柴胡升脾氣尚能理肝氣，法半夏降胃氣兼能化痰濁，用半夏則濁氣降而中土和。黃芩色青帶黃，其為調理木土之葯，入木之葯，空心者多入膽，三味葯構成了肝升膽降，肝升肺降，脾升胃降的氣機循環的基本框架。《傷寒論》230條云：「陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。」由此可見其用藥之妙也。

運用加減：①若口不苦，舌尖邊無明顯熱象者，黃芩尚可去之。②治療脾虛泄瀉、食欲不振、胃脘部脹悶不適、眩暈等，見舌胖嫩苔薄，脈弦緩者，多在小柴胡湯基礎上用香砂六君子加減。③若脾胃運化不利、食欲不振、納差，則加用山藥、雞內金、炒谷芽、炒麥芽等。山藥、雞內金二者一補一消，補消結合，健運脾胃，滋生通脈之功。④少腹脹滿疼痛者則多用香砂六君子合四逆散，四逆散為舒達氣機，配伍香砂六君子補而不滯。⑤若大便不通、臍周脹滿者，則多用木香、川楝子、炒萊菔子、炒枳殼、厚朴、枳實等。⑥若脾虛大便稀溏或女子帶下白稀者，多用山藥、芡實、薏米等。山藥與薏苡仁配為葯對，滋陰而無黏膩之弊，滲濕而無傷陰之嫌，配伍得當，絲絲入扣，對於脾虛濕盛的泄瀉用之最為合適。⑦若胸中憋悶、心悸、納呆、苔膩、似清似昧者，可加菖蒲、鬱金等取菖蒲鬱金湯化濁生清之意。⑧若胃氣不和、噯氣、胸悶等胃虛痰阻者用党參、代赭石、法半夏取《傷寒論》旋覆代赭湯之意。⑨若反酸者，多用煅瓦楞子、海螵蛸、蒲公英、白芷等，煅瓦楞子、海螵蛸為治酸之用，蒲公英藥性寒涼，但不因其寒涼而傷胃。⑩若脾氣虛並伴有肝鬱血虛者多用香砂六君子合逍遙散加減。若脾虛生濕納後脹滿者，則多用參苓白朮散合二陳湯加減。二陳湯在此不僅燥濕健脾，尚可理氣，氣行濕自除且防葯之滋膩。若小便不利或水濕內停，乏力明顯者多用五苓散合香砂六君子取溫中化飲，利水滲濕，恢復中焦氣機之意。若舌苔偏厚，痰濕困脾者多用平胃散合二陳湯加減。

脾氣不升，胃氣不降，氣機逆亂，表現為腹脹滿、脘痞、嘔吐、不思飲食者，閻艷麗以升降並投之法治之，以復脾升胃降之常，葯多用柴胡、葛根升發脾氣，同時配以厚朴、法半夏、陳皮、枳殼助胃氣下降，並用麥芽疏肝理氣兼顧胃氣，升降結合則氣機通暢，使中焦健運有權。

病案分析

盧某，58歲，男。西醫診斷：肝硬化，肝功能異常。（曾在其他醫院治療數月，效果不佳）

主訴：肝硬化，肝功能異常，病史長達20多年，脾無腫大，無積水。面色黧黑晦暗，腰酸，胃脘部不適，臍上脹滿，左脅部不適，食後則瀉，食欲不振，肝區偶有疼痛，情緒鬱悶，完谷不化，口苦，睡眠差，小便可。舌嫩淡紅，苔分布不均且白膩，脈弦緩。

中醫診斷：腹痛。

辨證：肝脾不和，肝經濕熱，脾胃氣滯。

治法：疏肝理脾，清利濕熱。

處方：柴胡15克，黃芩15克，白芍15克，當歸12克，土茯苓18克，炒白朮15克，炒山藥20克，党參15克，茯苓15克，陳皮10克，青皮10克，木香10克，炒谷芽15克，炒麥芽15克，生牡蠣30克（先煎），法半夏12克，桑寄生15克，川斷15克，炙甘草6克。

此患者經陸續調方50餘劑葯後，患者面色漸華，身體素質顯著提高，精神飽滿，情緒漸見樂觀，納食改善，肝功能逐漸恢復正常。此患者伴有氣機不舒，正氣相對不足，且伴有少陽癥狀，閻艷麗臨床發現小柴胡湯具有很好的保肝效果，故選擇用小柴胡湯合香砂六君子加減。

這個病例很清楚的體現出了補脾胃、理氣機的思路，與前一個曹某的病歷比較，盧某病情較輕，故用小柴胡湯合香砂六君子肝脾同調，扶正祛邪並用。土茯苓解肝毒，青皮、谷芽、麥芽等疏理氣機調理脾胃。

顧脾土，生肺金

理論來源

脾在五行中屬土，肺屬金，按五行相生理論，則土能生金，土為金之母。對於虛勞喘嗽，或者久咳等疾病，閻艷麗注重從脾胃入手治療，此即培土生金也。

《素問·咳論》曰：「五藏之久咳，乃移於六府……此皆聚於胃，關於肺。」另外，咳喘常因氣候改變而誘發，以冬春寒涼時節多發。脾主運化，為後天之本，氣血生化之源。閻艷麗臨床治療疾病多重視正氣，脾胃健旺可以提高抵抗外邪的能力。《靈樞·五癃津液別》有「脾為之衛」，《靈樞·師傳》亦有「脾者主為衛」的論述。久咳和喘證本為肺臟之本病，且與脾胃有著密切的聯繫。久咳、虛勞喘作多為氣陰損傷，子盜母氣，久之則脾胃之陰亦不足。此咳喘以虛證為主，故閻艷麗提倡標本兼治。

用藥規律

治喘證而需顧脾胃，藥用生山藥、炒白朮、白芍、炒谷芽、炒麥芽、生甘草等。但服補藥，易壅滯其傳送下行之機，胃氣更易上逆，故又以降胃之葯炒枳殼、厚朴佐之。厚朴在《傷寒論》桂枝加厚朴杏子湯中下氣消痰，降逆除滿。厚朴能清痰涎，利肺氣，與玉竹、玄參、沙參並用，止嗽育陰，又可制約厚朴苦溫之性。炙枇杷葉、杏仁、桔梗等清肺止咳，杏仁、桔梗共同調理肺氣，一升一降，使肺氣清肅有權。桔梗、生甘草取《傷寒論》311條桔梗湯之意，配伍知母、天花粉等生津潤燥化痰。冬瓜子、虎杖、魚腥草、浙貝母、海浮石等清熱化痰，若肺熱盛則加桑白皮或石膏等。甘草、白芍苦甘合化，兼能滋補陰分也，可以治療虛勞諸證。而且閻艷麗在用藥過程中，常用一些淡味之品，如薏米、石斛、葛根、麥冬等，可以體現出其治病時時處處不忘顧護脾胃的思想。

病案分析

張某，男，2歲。

主訴：因近來供暖，室內外溫度差較大，外出玩耍後咳嗽不止，病程已半月。現鼻涕白色較稠，無打噴嚏，乾咳少痰，因咳吐不出故不知顏色，面色萎黃，頭髮直立（後詢問得知其後天不足），脾氣急，納呆，喜飲，小便黃，大便日行一次較硬。舌尖紅，苔薄黃分布不均，脈滑數，小兒指紋氣關紫色。

中醫診斷：咳嗽。

辨證：肺氣陰不足兼有痰熱，虛實夾雜。

治法：祛痰清肺，培土生金。

處方：黃芩5克，炒杏仁3克，桔梗3克，浙貝4克，蘇子3克，陳皮3克，前胡3克，防風3克，生甘草3克，蟬蛻3克，葛根6克，生山藥8克，炒白朮3克。

五劑後咳嗽大減，外感癥狀基本消失，飲食明顯改善。

患者咳嗽不止，病程已半月，鼻涕色白較稠，無打噴嚏，乾咳少痰。此為肺之氣陰不足兼有痰熱，虛實夾雜，故選用黃芩、杏仁、桔梗、浙貝、蘇子、葛根等清熱祛痰，使肺宣肅功能正常。面色萎黃，頭髮直立、納呆、舌尖紅、苔薄黃但分布不均，脈滑數，寸稍有不足，此肺之氣陰不足兼有後天不足，用葛根、生山藥、炒白朮、陳皮等甘淡之品培土生金。對肺之氣陰兩虛證，閻艷麗並不直接用補氣養陰的方法，而是選擇了平補脾胃，因其病機虛實夾雜，以實為主，單純的補氣，恐其助邪。而平補脾胃，既可顧護中焦，又可培土生金，使肺之氣陰得以雙補。

《素問·太陰陽明論》云：「土者，生萬物而法天地。」故閻艷麗在臨證中將顧護脾胃視為根本，儘管疾病的臨床表現千變萬化，然而顧護脾始終為其基本原則，乃「四季脾旺不受邪」也。以上所論雖不能概括閻艷麗脾胃思想的全部，但足可以領略到其妙處所在。（王勇 河北中醫學院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

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